Clostridia (Clostridiosis)

A Clostridium difficile fertőzés jelenleg komoly veszélyt jelent a kórházi környezetre, sok beteg számára meghosszabbítja a kórházi tartózkodást, és néhányuk halálát is okozza..

a) A fejlődés okai és mechanizmusai. A C. difficile hordozása mint komenzáció a felnőttek 2-3% -ánál figyelhető meg, az időseknél pedig eléri a 10-20% -ot.

Ezzel a mikroorganizmussal való fertőzés kézen és más szennyezett felületeken keresztül történik. A C. difficile egy anaerob spóraképző gram-pozitív bacillus. Ez egy nagyon ellenálló baktérium, amely ellenáll számos fertőtlenítőszernek, beleértve az alkoholtartalmú gélt is, de klórfelszabadító fertőtlenítőszerekkel elpusztítja..

A betegség hátterében álló események sorrendje egy kórházban fekvő beteg belének kolonizációja a C. difficile toxigén törzzsel, amely a normál mikrobiális egyensúlyt sértő antibiotikumokkal a beteg számára spórákból vegetatív formákká alakul át..

Az utóbbiak szaporodva Clostridium bakteriális fertőzést okoznak. A C. difficile kórokozó törzseiből enterotoxin (toxin A) és citotoxin (toxin B) keletkezik, amelyek kötődnek a bél nyálkahártya sejtjeinek felületéhez. A Clostridialis fertőzés szövődményei közé tartozik a kiszáradás, az elektrolit egyensúlyhiány, a pseudomembranosus colitis kialakulása, a vastagbél perforációja, a toxikus megakolon, a halál.

A pseudomembranosus vastagbélgyulladás kórokozója - Clostridium difficile

b) Kockázati tényezők. Bizonyos antibiotikumok, különösen a széles spektrumú antibiotikumok és a klindamicin, különösen hajlamosak okozni ezt az eseménysorozatot.

Ezért az előnyben részesítendő antibiotikumok felsorolását a kórház mikrobiológusa ajánlja. és az antibiotikumokat, amelyek hajlamosak a clostridialis fertőzésre, csak akkor írják fel, ha feltétlenül szükséges.

Gyakran a betegek kórházi kezelés előtt protonpumpa-gátlókat írnak fel a reflux oesophagitis számára. Ezek a gyógyszerek elősegítik a C. difficile növekedését, ezért jelentős kockázati tényezők a Clostridial fertőzés szempontjából. További kockázati tényezők a páciens 65 év feletti kora, a kórházi kezelés előtti utolsó 3 hónap antibiotikum-kezelése, kórházi kórelőzmény, gyulladásos bélbetegség, citotoxikus gyógyszerekkel végzett kezelés.

c) Tünetek és klinika. A Clostridial fertőzés diagnosztizálásának kritériumai a laza széklet vagy a mérgező megakolon, valamint a Clostridial toxin székletvizsgálatának pozitív eredményei enzim immunvizsgálattal. Enyhe fertőzés esetén csak laza széklet figyelhető meg, de mérsékelt formában hipertermia, intenzív hasi fájdalom, az alsó gyomor-bél traktusból származó vérzés és a neutrophilia is megjelenik.

A súlyos formát a felsorolt ​​tünetek súlyosbodása jellemzi. A hasmenés bőségessé válik, a vérszérumban az albumin szintje csökken, a laktát koncentrációja megnő és a vesefunkció károsodik.

a - Clostridium difficile által okozott vastagbélgyulladás: a bélfal megvastagodása és a gaustra (nyíl) közötti redők. Jobb oldalon, a medence felső felében vesegraft (T). CT vizsgálat
b - súlyos pszeudomembranosus vastagbélgyulladás, pszeudomembránok látható képződésével
c - a vastagbél nyálkahártyájának makroszkopikus képe a filmképződés utolsó szakaszában antibiotikumokkal társult pszeudomembranosus colitisben, amelyet Clostridium difficile okoz
d - antibiotikumok alkalmazásával járó pseudomembranosus colitis, amelyet a Clostridium difficile okoz. A vastagbél nyálkahártyájának mikroszkópos képe. A toxin expozícióból származó destruktív fokális károsodás látható.
Általános szabály, hogy a betegség kezdetekor normális nyálkahártya van az elváltozások között (általában 6-10 mirigy egymás után).
e - pszeudomembranosus vastagbélgyulladás, amely Clostridium difficile okozta antibiotikumok alkalmazásával jár. Mikroszkópos kép egyetlen "vulkanikus" nekrobiotikus elváltozásról.
Látható a mirigyek felületének pusztulása a nekrotikusan megváltozott hám, neutrofilek és fibrin kiáramlásával a bél lumenébe, ami "pszeudomembrán" kialakulásához vezet az elváltozás helyén.

d) Clostridium difficile fertőzés kezelése. A korai diagnózis és az időben történő kezelés elengedhetetlen.

A Clostridium difficile által okozott fertőzésre akkor kell gyanakodni, ha egy kórházi betegnél hasmenés alakul ki, különösen akkor, ha 24 órán belül több mint háromszor jelentkezik. A beteget 4 órán belül el kell helyezni egy elszigetelt osztályra, és intézkedéseket kell tenni a fertőzés és a fertőzés terjedésének megakadályozására (mosás) kezét minden érintkezés után a pácienssel, kesztyű és kötény használata. A helyiséget, ahol a beteg feküdt, hipoklorit oldattal fertőtlenítik.

4 órán belül a beteg székletének két mintáját mikrobiológiai vizsgálatra és enterotoxin elemzésre küldik, és konzultálnak egy fertőző betegség specialistájával.

A kezelés magában foglalja az intravénás folyadékpótlást. Adjon metronidazolt vagy vankomicint szájon át 10 napig. Súlyos fertőzések esetén az orális vankomicin és az IV metronidazol a választott gyógyszer. Minden súlyos clostridialis fertőzés gyanújában szenvedő betegnek azonnal hasi röntgenfelvételt kell végeznie, és fel kell hívnia egy felelős gasztroenterológust, sebészt és mikrobiológust.

Mikrobiológussal folytatott konzultációt követően a protonpumpa-inhibitorokat és az antibiotikumokat fel kell függeszteni.

Clostridium difficile (Clostridioides difficile)

Meghívjuk Önt a Telegram @Gastroenterology csatornáraHa a kezelés nem működikNépszerű a gyomor-bélrendszeri betegségekrőlSavasság
gyomor

A Clostridium difficile (latin Clostridioides difficile, a Clostridium difficile hagyományos név, a Peptoclostridium difficile szinonimája) a mindenütt jelenlévő baktériumok egy faja. A Clostridioides difficile fertőzések a hasmenés és a kórházi halálozás fő okai.

A Clostridia dificile a baktériumok modern taxonómiájában *

A közelmúltig a Clostridia dificile faj a Clostridium nemzetségbe tartozott, amely a Clostridiaceae családba, a Clostridiales rendbe, a Clostridia osztályba tartozik és Clostridium difficile-nak hívták. A közelmúltban ennek a fajnak a helye a baktériumok taxonómiájában többször megváltozott, átsorolták a Peptoclostridium nemzetségbe, Peptoclostridium difficile nevet kaptak, és 2016-ban átkerültek az újonnan szerveződött Clostridioides nemzetségbe, amely a Peptostreptococcaceae családba tartozott, ugyanaz a rend Clostridiales és a Clostridia osztály, Firmicutes, Terrabacteria csoport, a baktériumok királysága, ezért Clostridioides difficile néven vált ismertté (a Clostridium difficile érvényes megfelelő neve.

* A biztonság és az egyszerű használat érdekében az USA Nemzeti Biotechnológiai Információs Központjának taxonómiája vezérli, nem állítva, hogy valamivel jobb vagy rosszabb, mint mások.

Clostridioides difficile. Általános információ

A Clostridioides difficile gram-pozitív spóraképző szigorúan anaerob baktériumok, amelyek nagy, hosszúkás rudak alakúak, középen kidudorodva. A Clostridioides difficile hosszú ideig fennmaradhat a külső környezetben. Spórái hőállóak.

A Clostridioides difficile természetesen ellenáll a legtöbb antibiotikumnak.

A Clostridioides difficile toxikus törzsei számos kórokozót okoznak. A legtöbbet tanulmányozottak közülük:

  • toxin A (enterotoxin)
  • toxin B (citotoxin)
  • a bélmozgást gátló fehérje
A Clostridium (Clostridioides) difficile egészséges emberben
A Clostridium (Clostridioides) difficile által okozott antibiotikumokkal társított hasmenés és pseudomembranosus enterocolitis

Az antibiotikumokkal társult hasmenés (AAD) az egyik komplikáció, amely az antibiotikumot szedő betegek 5–25% -ában fordul elő. A Clostridium difficile nem az egyetlen oka az AAD-nak, bár meglehetősen gyakori (az esetek körülbelül egyharmada). Az AAD-t a Salmonella spp., Az A típusú Clostridium perfringens, a Staphylococcus aureus, a Klebsiella oxytoca, a candida gombák és más mikroorganizmusok is okozhatják. Az AAD az egyik leggyakoribb kórházi fertőzés. Csak az Egyesült Államokban évente legfeljebb 1 millió AAD-esetet jelentenek. A Clostridium difficile jelentős hordozása ellenére a csecsemőknél gyakorlatilag nincs Clostridium difficile által okozott AAD.

Az AAD megjelenése annak a ténynek köszönhető, hogy az antibiotikumok nemcsak a patogén, hanem a normális bél mikroflórát is elnyomják, ami normális körülmények között megakadályozza a patogén és opportunista mikroorganizmusok szaporodását. Az antibiotikumok normál mikroflóra hatásának eredményeként az emberi testben a gyógyszerrezisztens patogén és opportunista mikrobák (köztük a Clostridium difficile) száma jelentősen növekedhet.

Szinte minden antimikrobiális szer okozhat AAD-t, de a betegségek előfordulása jelentősen függ az antibiotikum típusától (szinte független az adagtól). Leggyakrabban az AAD okozza a klindamicin, a cefalosporinok, az ampicillin bevitelét.

Az AAD megnyilvánulásai az enyhe hasmenéstől a súlyos enterocolitisig terjednek, amelyet pseudomembranosus colitisnek neveznek. Az esetek túlnyomó többségében a pseudomembranosus colitis oka a Clostridium difficile fertőzés..

A Clostridium difficile által okozott súlyos AAD-formák kialakulásának fő kockázati tényezője az antibiotikum-terápia. Még a széles spektrumú antibiotikum egyetlen dózisa is, függetlenül a dózistól és a beadás módjától, AAD és pseudomembranosus colitis kialakulásához vezethet. A hosszan tartó kórházi tartózkodás szintén kockázati tényező, különösen a Clostridium difficile hordozókkal azonos osztályon..

Pseudomembranosus vastagbélgyulladás
(Bunova S.S. és mások)

A pseudomembranosus vastagbélgyulladást bőséges, gyakori vizes hasmenés jellemzi, néha vérrel, nyálkával és gennygel keverve. Rendszerint a hasmenést láz, 38,5-40 ° C-ig emelkedő hőmérséklet, görcsös vagy tartós jellegű közepes vagy intenzív hasi fájdalom kíséri. Halálozás kezelés hiányában pseudomembranosus colitisben szenvedő betegeknél - 15-30%

A Clostridium difficile fertőzés egyik jellemzője a gyakori - átlagosan 20–25% -os - visszaesés, amelyet a Clostridium difficile spórák jelenléte a bélben vagy újbóli fertőzés okoz. Általában a kezelés után gyógyulás vagy javulás következik be, de a 2–28. Napon (átlagosan 3-7 nap után) relapszus alakul ki, azonos a kezdeti epizóddal.

A Clostridium (Clostridioides) difficile által okozott AAD diagnosztikája és kezelése

A Clostridium difficile által okozott betegségek fő károsító tényezői az emberi testben az A és B toxinok. A Clostridium difficile nem minden törzse termeli ezeket a toxinokat. A Clostridium difficile toxigén törzseivel való fertőzés kimutatására elemzik a székletet az A és B toxinok jelenlétére, vagy a széklet elemzését - a Clostridium difficile tenyésztését. Normális esetben a teszt eredményeinek negatívnak kell lenniük..

AAD észlelése esetén a betegséget okozó antibiotikumot törölni kell. A súlyos AAD és a pszeudomembranosus vastagbélgyulladás kezelése magában foglalja a vankomicinnel vagy metronidazollal történő terápiát, amelyekre a legtöbb Clostridium difficile törzs érzékeny. Ne szedjen hasmenéscsillapító gyógyszereket és görcsoldókat súlyos szövődmény kialakulásának veszélye miatt - mérgező megakolon.

A probiotikumok közül az Enterol hatékony, liofilizált Saccharomyces boulardi élesztőt tartalmaz, amely közvetlen antimikrobiális hatást fejt ki nemcsak a Clostridium difficile, hanem más mikroorganizmusok ellen is, amelyek AAD-t okozhatnak. Az AAD kialakulásának megakadályozása és a bél mikroflóra helyreállítása az antibiotikum (vankomicin vagy metronidazol) megszüntetése után a természetes mikroflóra képviselőinek törzsét tartalmazó gyógyszereket alkalmazzák: Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus rhamnosus, Bifidobacterium longum, Enterococcus faecium és mások (Linex B, Linex B,.

A Gasztroenterológiai Világszervezet tudomásul veszi a Lactobacillus casei DN-114 001 törzs Clostridium difficile-hoz társuló hasmenés kezelésére, valamint a következő probiotikus törzsek (Probiotikumok és prebiotikumok. Gyakorlati ajánlások) megelőzésére gyakorolt ​​hatásosságát:

  • Lactobacillus casei DN-114 001 erjesztett tejben, Lactobacillus bulgaricus és Streptococcus thermophilus 10 10 NE, naponta kétszer
  • Lactobacillus acidophilus + Bifidobacterium bifidum (speciális törzsek) - 2 x 10 10 mindegyik, naponta egyszer
  • Saccharomyces cerevisiae (boulardii). Kor 1 év - 2 x 10 10 NE naponta
  • Oligofruktóz - 4 g, naponta háromszor, 4 g.
Antiszkrét gyógyszerek, mint a Clostridium (Clostridioides) difficile-hoz társuló hasmenés kiváltó okai

Jelenleg kapcsolat bizonyított az antiszekretoros gyógyszerekkel végzett kezelés és a Clostridium difficile által társított hasmenés kialakulása között.

Vannak olyan tanulmányok, amelyek azt mutatják, hogy azoknál a betegeknél, akik protonpumpa-inhibitorokat (PPI) kapnak, amelyek a gyomor savtermelésének elnyomására szolgálnak, a Clostridium difficile fertőzéssel járó hasmenés előfordulása 65% -kal nő (Samsonov A.A., Odintsova A.N.)... Az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala (FDA) 2012. február 8-án üzenetet adott ki arra figyelmeztetve a betegeket és az orvosokat, hogy a protonpumpa-gátlók használata növelheti a Clostridium difficile által társított hasmenés kockázatát. A tartósan hasmenésben szenvedő PPI-s betegeknél a Clostridium difficile által társított hasmenést kell lehetséges diagnózisnak tekinteni..

Van összefüggés a H2-blokkoló terápia és a Clostridium difficile által társított hasmenés között is. Sőt, azoknál a betegeknél, akik további antibiotikumot kaptak, az ilyen hasmenés kialakulásának valószínűsége sokkal nagyobb. Antibiotikumot kapó vagy nem kapó betegeknél a kórházból való kilépés után 14 nappal H2-blokkolókkal kezelt betegek száma a Clostridium difficile által társított hasmenés egy esetére 14 nappal volt (Tleyjeh IM et al., PLoS One. 2013; 8 (3): e56498.

Clostridium (Clostridioides) difficile - a kórházi fertőzések oka
A Clostridium (Clostridioides) difficile ellen aktív antibiotikumok
A bezlotoxumab egy új gyógyszer a Clostridium difficile fertőzés kiújulásának megelőzésére

2016. október 21-én az Egyesült Államok FDA jóváhagyott egy új gyógyszert a Clostridium difficile fertőzés kiújulásának megelőzésére 18 év feletti betegeknél - bezlotoxumab, Zinplava kereskedelmi név. A bezlotoxumab egy monoklonális antitest, amelyet a Clostridium difficile toxin B semlegesítésére terveztek.

A bejegyzést kérelmező a Merck & Co., Inc. (USA).

Oroszországban, valamint az Európai Unió országaiban a bezlotoxumab nincs regisztrálva.

A bezlotoxumab 2017 óta szerepel az ATX-ben. A "J06B immunglobulinok" csoportjába tartozik, és az új J06BB21 kódot kapta.

Modern stratégiák a Clostridium difficile fertőzés diagnosztizálására és kezelésére

A XXI. Század eleje óta a világ minden országában jelentősen megnőtt a Clostridium difficile (CDI) által okozott fertőző betegségek száma. A Betegségmegelőzési és Megelőzési Központok a CDI-t "sürgős fenyegetésként" határozták meg, kiemelve a fertőzés megelőzésére irányuló sürgős és agresszív fellépés szükségességét.

A modern fogalmak szerint a C. difficile fertőzés olyan betegség, amely akkor alakul ki, amikor a bél mikrobiómájának összetétele a C. difficile toxigén törzseinek túlzott kolonizációja miatt megzavaródik, és a klinikai megnyilvánulásoknak más tartománya van az enyhe, önkorlátozott hasmenéstől a pseudomembranosus vastagbélgyulladásig, a mérgező megakolonig és a szeptikus sokkig..

A statisztikai adatok azt mutatják, hogy jelenleg a CDI morbiditása és mortalitása riasztó ütemben növekszik, és az egész világon történelmileg magas szinten van, ami összefüggésben áll a hipervirulens C. difficile törzs - az A toxinok túltermelésére képes NAP1 / 027 PCR ribotípus - terjedésével. és B, valamint bináris toxin termelődése.

Az Egyesült Államokban évente 250 000 CDI-eset és 14 000 haláleset fordul elő. A CDI 1 esetének kezelésének pénzügyi költsége eléri a 42 316 USD-t. A CDI-kezelés teljes költsége az Egyesült Államokban eléri az évi 6,3 milliárd USD-t.

A C. difficile jelenleg az antibiotikumokkal társult hasmenés (AAD) vezető oka és a kórházi fertőzések fő kórokozója Európában, az USA-ban, Kanadában és Ausztráliában. Európában és Észak-Amerikában a C. difficile az összes AAD 20% -át és a nosocomialis AAD összes esetének 40-45% -át teszi ki. Ázsiában a C. difficile fertőzést ritkábban regisztrálják, mint Európában és az Egyesült Államokban. Az Ázsiában elterjedt C. difficile ribotípusok 70% -a nem tartozik a 23 "európai" törzs egyikébe sem, és a törzsek 11% -a egyáltalán nem tipizált.

Az Orosz Föderáció kórházi betegek körében a CDI kimutatásának gyakoriságára vonatkozó információk korlátozottak. E.V. kutatása szerint Volchkova és mtsai. A gasztroenterológiai osztályon kórházba került betegek között a megerősített CDI gyakorisága 3,8%, a hasmenésben szenvedőknél - 39,2%. Egy szentpétervári multidiszciplináris kórházban a székletben szenvedő AAD-betegek 47,7% -a talált A és B toxint..

A CDI etiológiája és epidemiológiája

A C. difficile egy gram-pozitív obligát-anaerob spóraképző bacillus, amely számos állat- és emberfaj belében él. A C. difficile elterjedt a környezetben, ahol hosszú ideig fennmaradhat spórák formájában. A C. difficile toxigén törzsek tünetmentes hordozásának gyakorisága a bélben különböző szerzők szerint egészséges felnőtteknél 1-3%, újszülötteknél - 30-50%, kórházi betegeknél - 20-50%, időseknél időseknél - 57 %.

A betegek és a toxigén C. difficile törzsek hordozói jelentik a CDI forrását. A CDI kialakulásának kockázati tényezői: idős kor (65 év felett); kórházakban vagy idősek otthonában tartózkodni; antibiotikum terápia; protonpumpa inhibitorok (PPI) szedése; gyulladásos bélbetegség; immunhiányos állapotok; súlyos kísérő patológia (égési betegség, urémia); érintkezés beteggel vagy C. difficile hordozóval; járóbeteg-orvosi ellátás; endoszkópos vizsgálatok és sebészeti beavatkozások a gyomor-bél traktus szervein.

A CDI fő kockázati tényezői az antibiotikum-terápia és a fekvőbeteg-kezelés (a kórházi kezelés minden további hetében 8% -kal nő a fertőzés kockázata). A betegség kockázata az antibiotikum-kezelés alatt és törlésüket követő 1 hónapon belül 7-10-szer növekszik, és az antibiotikum-terápia befejezése után 3 hónapig 2-3-szorosan megnő. Még egyetlen adag antibakteriális gyógyszer (ABD) is okozhat CDI-t. A CDI kialakulásának legnagyobb kockázata a klindamicin, a cefalosporinok és a fluorokinolonok alkalmazásával jár. A CDI-t ritkán okozó antibiotikumok közé tartoznak az aminoglikozidok, a klóramfenikol, a metronidazol, a tetraciklinek és a vankomicin.

A CDI jelenleg a leggyakoribb egészségügyi fertőzés. A C. difficile kórházi fertőzését a CDI tüneteinek megjelenése jelzi több mint 48 órával a kórházi ápolás után vagy 4-12 héten belül a kórházból való kilépés után. A C. difficille spórák átvitele az egészségügyi intézményekben főként az egészségügyi személyzet, a gondozók, valamint az újrafelhasználható orvosi eszközök (betegellátási cikkek, műszerek, sztetoszkópok, hőmérők, mosogatók, hajók stb.) Útján történik..

Az irodalmi adatok azt mutatják, hogy megnőtt a kórházon kívüli CDI-esetek száma, többek között azoknál a betegeknél, akiknél a betegség kialakulásának hagyományos kockázati tényezői nem voltak. A C. difficile fertőzés akkor tekinthető közösségileg szerzettnek, ha a tünetek a kórházon kívül, a kórházi tartózkodás első 48 órájában vagy a lemondást követő 12 hétnél tovább jelentkeznek. Európában és az Egyesült Államokban a C. difficile fertőzések 20–27% -a közösségben szerzett.

A közösségben megszerzett CDI eseteinek egyharmada az előző 12 hétben antibiotikum-terápia hiányában fejlődik ki, és az esetek 31% -a korábbi protonpumpa-gátlókkal történő kezeléssel jár. A közösség által megszerzett CDI-t a betegek fiatalabb kora, valamint könnyebb lefolyás és alacsonyabb komorbiditás jellemzi, mint a nosocomiális CDI esetében.

A C. difficile fertőzés patogenezise

A CDI-t csak a C. difficile toxigén törzsei okozzák. A C. difficile patogenitási tényezőinek szintetizálásának képességét a tcdA, tcdB, tcdC, tcdE, tcdD géneket tartalmazó patogenitási lokusz (PaLoc) jelenléte okozza. A C. difficile fő patofiziológiai hatását az A toxin (TcdA), amely enterotoxin, és a B toxin (TcdB) váltja ki, amelynek citotoxikus hatása van..

A C. difficile toxinok nagy fehérjemolekulák - az összes ismert exotoxin közül a legnagyobbak. A TcdB citopátiás hatása tízszer erősebb, mint a TcdA. Mindkét toxin az emberi test több tucat sejttípusára jellemző. Az NAP1 / 027 ribotípus hipervirulens C. difficile törzse bináris toxint (CDT) is termel, amely fokozza a mikroba tapadását és kolonizációját, valamint komplexet képez az enterocita membránján, amely megzavarhatja a citoszkeleton szerkezetét és enterocita apoptózist okozhat..

A bél mikrobiota összetételének megsértése az antibiotikumok, kemoterápiás gyógyszerek és más káros tényezőknek való kitettség miatt a legfontosabb feltétel a C. difficile kórokozó potenciáljának megvalósulásában. A vastagbél kolonizációs rezisztenciájának csökkenése esetén a C. difficile spórák vegetatív formává csíráznak, amely toxinokat termel, majd a vastagbél nyálkahártyájának gyulladása és hasmenése alakul ki..

A C. difficile fertőzés klinikai bemutatása

A CDI klinikai megnyilvánulásai a tünetmentes kolonizációtól, az enyhe hasmenéstől a pseudomembranosus colitis kialakulásáig terjednek, amelyet toxikus megakolon, bélperforáció, szepszis, szeptikus sokk okoz, többszörös szervi elégtelenséggel. A CDI tünetei 48-72 órával a C. difficile spórákkal való fertőzés után jelentkeznek.

Az enyhe CDI-t a hasmenés kialakulása jellemzi, amelynek széklet gyakorisága legfeljebb napi 3-5-szer, mérsékelt fájdalom és kellemetlen érzés a hasban. Az antibakteriális gyógyszerek törlése a fertőzés tüneteinek eltűnéséhez vezethet.

A mérsékelt CDI-t súlyos láz, mérsékelt hasmenés, vastagbélgyulladásos tünetekkel, fájdalom és kellemetlen érzés jellemzi az alsó hasban, tapintással súlyosbítva. A széklet gyakori, folyékony, napi 10-15 alkalommal, patológiás szennyeződésekkel, nyálka és vér formájában. Az antibiotikumok törlése nem vezet a tünetek teljes eltűnéséhez.

A súlyos CDI az Európai Klinikai Mikrobiológiai és Fertőző Betegségek Társaságának (2014) meghatározása szerint a betegség olyan esete, amikor súlyos vastagbélgyulladás tünetei jelentkeznek, vagy amikor a betegnek egy (vagy több) kedvezőtlen prognosztikai tényezője van, amelyek a következők:

  • életkor> 65 év;
  • súlyos leukocitózis (leukocita szám> 15 x 10x9 / l);
  • csökkent szérum albuminszint (133 vagy> 1,5 μmol / l).

A súlyos C. difficile fertőzés diagnosztikai kritériumai

  • láz 38,5 ° C felett
  • hidegrázás
  • a bélelzáródás jelei
  • instabil hemodinamika
  • légzési zavar
  • a tudat változásai
  • leukocitózis több mint 15 x 10 x 9
  • kifejezett leukocita eltolódás balra (a stab neutrofilek több mint 20% -a)
  • a kreatinin 1,5-szeres növekedése
  • albumin kevesebb, mint 25 g / l
  • a vér laktátszintjének növekedése több mint 5 mmol / l

Instrumentális kutatási módszerek

  • az MVP endoszkópos jelei
  • A hasi szervek CT-vizsgálata - megakolon, a bélfal megvastagodása, ascites

A pszeudomembranosus vastagbélgyulladás (MVC) a C. difficile fertőzés súlyos formájának specifikus megnyilvánulása, és klinikailag vizes hasmenéssel, napi 15-30-szoros széklet gyakorisággal jelentkezik, gyakran vérrel, nyálkával és gennygel keverve. A hasmenés enyhe vagy akár hiányozhat is a bélelzáródás kialakulásával és a kitágult, atóniás vastagbél folyadékmegkötésével. Jellemző a 38,5-40 ° C-os láz, görcsös vagy tartós hasi fájdalom. Egy általános vérvizsgálat leukocitózist (10-20 x 109 / l) mutat ki leukemoid reakcióig (több mint 50 x 10x9 / l)..

Az MVP kitűnő formája. A CDI-ben szenvedő betegek 3-8% -ánál fulmináns fertőzés alakul ki, amelyet magas halálozási arány (akár 80%) jellemez. A betegeket az alsó hasi fájdalom vagy a diffúz jellegű fájdalom, a hasmenés (gyakran vizes, ritkán vérrel kevert), az elülső hasfal izomfeszültsége, a láz, a hipovolémia, a tejsavas acidózis, a súlyos leukocitózis (legfeljebb 40 x 109 / l és több). Az MVP fulmináns formáját a bélelzáródás, a toxikus megakolon, a vastagbél perforációja, a peritonitis és a szeptikus sokk kialakulásával járó szövődmények jellemzik. Ezen betegek közül soknak colectomia szükséges, és általában magas a halálozási aránya.

Ismétlődő CDI

A betegség kiújulása a CDI-ben szenvedő betegek 20-30% -ában alakul ki. A CDI megismétlődését a klinikai tünetek újraindulása jelzi a kezelés befejezését követő 8 héten belül, vagy az első epizód megjelenését követő 8 héten belül. A CDI megismétlődése növeli a halálozás kockázatát, valamint a páciens tartós elszigeteltségét és a kezelés magas költségeit okozza..

A relapszusok (egyes esetekben az újbóli fertőzés) oka a bél mikroflórájának megsértése, a kórokozó spórák rezisztenciája, immunhiányos betegeknél a C. difficile toxinokkal szembeni hatástalan immunválasz. Feltételezzük, hogy a recidívák kialakulásában jelentős szerepet játszik a C. difficile azon képessége, hogy olyan biofilmeket képezzen, amelyek megvédik a mikrobát a káros külső hatásoktól (antibakteriális gyógyszerek, immunválasz stb.), És részt vesznek a spórák kialakulásában is..

A visszaesés kockázati tényezői ugyanazok az antibakteriális gyógyszerek alkalmazása, amelyek kiváltották a CDI első epizódját, az antiszekréciós terápiát és az időskort. Három kockázati tényező (kórházi kezelés, antibiotikum-terápia, PPI-kezelés) jelenléte jelentősen növeli a visszaesés kockázatát a beteg életkorától függetlenül.

A CDI-nek nincs egységes osztályozása. A C. difficile fertőzésről szóló számos külföldi és hazai publikáció elemzése után javasoljuk ennek a betegségnek az alábbi osztályozását a gyakorlati egészségügyi ellátásban.

A C. difficile fertőzés osztályozása (Nikolaeva I.V., Shestakova I.V., Murtazina G.Kh., 2017)

A származási helyen

  • Kórházi
  • Közösség által megszerzett
  • Klinikailag kifejezett
  • Tünetmentes (a toxigén C. difficile baktérium hordozása)

Súlyosság szerint

  • Könnyen
  • Közepes
  • Nehéz
  • Fulmináns
  • Visszaesésekkel
  • Nincs visszaesés
  • Mérgező megakolon
  • Vastagbél perforációja
  • Hashártyagyulladás
  • Exudatív enteropátia
  • Vérmérgezés
  • Bakteremia
  • Túlfeszültség-levezető
  • Ascites

A C. difficile fertőzés diagnózisa

A CDI diagnózisának fő kritériumai

  1. A CDI + jellegzetes klinikai tüneteinek jelenléte a C. difficile toxin (toxinok) és (vagy) toxint termelő C. difficile törzs székletében a beteg állapotát magyarázó egyéb ok hiányában.
  2. A pseudomembranosus colitis jellegzetes endoszkópos megnyilvánulásainak jelenléte fibrocolonoscopia alatt és / vagy patomorfológiai változások a szövettani vizsgálat során.

C. difficile fertőzés mikrobiológiai diagnózisa

A mikrobiológiai diagnosztika általános alapelvei:

  1. Javasoljuk, hogy csak azokat a betegeket vizsgálják meg, akiknek a CDI klinikai tünetei vannak.
  2. A CDI diagnosztizálásához ajánlott meghatározni a nemzetspecifikus clostridium-glutamát dehidrogenáz (GDH) enzimet, az A és B toxinokat, valamint a C. difficile tiszta tenyészetének izolálását annak antibakteriális gyógyszerekkel szembeni érzékenységének meghatározásával..
  3. Ha egy betegnél kialakul a CDI klinikai képe, akkor a laboratóriumi megerősítés megkezdése előtt ajánlott elkezdeni a kezelést..
  4. Nem megfelelő ismételt laboratóriumi vizsgálatokat végezni egy antibiotikum-terápia után, klinikai javulás mellett, mivel a szerológiai reakciók 30 napig pozitívak maradnak.
  5. Új negatív teszt 1 negatív teszt után 7 napig nem ajánlott.
  6. A negatív laboratóriumi vizsgálati eredmények nem zárják ki a kórokozó jelenlétét.

A laboratóriumi vizsgálatok egyike sem alkalmazható önálló módszerként a CDI diagnosztizálására. Optimális három laboratóriumi módszer (GDH, A és B toxin) kombinációjának alkalmazása, amely lehetővé teszi a vizsgálatok lehető legmagasabb érzékenységét és specificitását..

A C. difficile glutamát dehidrogenáz meghatározása a székletben

A GDH, a nemzetspecifikus enzim, amely a glutamátot a-ketoglutaráttá alakítja, a Clostridium nemzetség számos tagjában jelen van, beleértve a C. difficile-t is (a törzs toxigenitásától függetlenül). GDH meghatározása ajánlott a C. difficile jelenlétének szűrésére. A GDH kimutatásához használjon ICA-t és / vagy ELISA-t. Ennek a tesztnek a specificitása alacsony, mivel ez az enzim jelen van a Clostridium nemzetség többi tagjában. Ha ez a teszt pozitív, további vizsgálatokat kell végezni a C. difficile toxinok jelenlétére vonatkozóan..

A C. difficile székletében található A és B toxinok meghatározását a következő módszerekkel végzik:

  • ELISA és / vagy ICA;
  • tenyésztési módszer a C. difficile izolált tiszta tenyészete toxigicitásának későbbi meghatározásával;
  • PCR;
  • biológiai módszer sejttenyészeten citopátiás hatással.

A székletben lévő C. difficile toxinok A és B kimutatására szolgáló ELISA széles körben elterjedt a klinikai gyakorlatban, egyszerűen elvégezhető, de alacsony érzékenységű (75-95%), 83-98% -os specificitással. Az elmúlt években kombinált ELISA teszteket alkalmaztak a GDH és a C. difficile toxinok meghatározására. Ezek a tesztek nagyon gyorsak és olcsóbbak, mint a molekuláris genetikai vizsgálatok. Vannak a C. difficile toxigén törzsei, amelyek mutációval rendelkeznek a tcdA génben, betegségeket okoznak és A-toxint termelnek, amelyet a szerológiai módszer nem mutat be..

Molekuláris genetikai módszer a C. difficile fertőzés diagnosztizálására

A molekuláris módszerek (PCR, ribotipizálás, pulzáló mezőgél-elektroforézis, multilokusz-analízis stb.) Lehetővé teszik a C. difficile genom jelenlétének kimutatását a székletben és annak replikációját. A PCR meghatározza a C. difficile toxigenitását és egyéb patogén tényezők jelenlétét is. A C. difficile toxigén törzseinek kimutatásához az A és / vagy B toxint kódoló patogén genom specifikus régióinak amplifikációját alkalmazzuk.

Bakteriológiai módszer

A bakteriológiai módszer lehetővé teszi a C. difficile tiszta tenyészetének a székletből történő izolálását, annak ABP-érzékenységének és citotoxicitásának meghatározását a sejttenyészet semlegesítési reakciójában. Ennek a diagnosztikai módszernek a hátránya a fáradságosság (a vizsgálat időtartama 2-3 nap), a kultúrával és az anaerob felszereléssel való munkavégzéshez szükséges speciális készségek iránti igény. Oroszországban számos laboratóriumban nincsenek felszerelések a kötelező anaerobokkal való munkavégzéshez.

Jelenleg a C. difficile toxigén tenyészete referenciamódszernek számít, és a klinikai intézmények legtöbb mikrobiológiai laboratóriumában nem alkalmazzák a rutin gyakorlatban. A bakteriológiai módszer szükséges a C. difficile klinikai törzseinek antimikrobiális gyógyszerekkel szembeni érzékenységének és a CDI epidemiológiai megfigyelésének meghatározásához..

Nem specifikus laboratóriumi vizsgálatok

  1. Teljes vérkép: leukocitózis, súlyos esetekben meghaladja a CDI-t (15,0 x 10x9 / l), a leukocita szám balra tolódása, fokozott ESR. Leukemoid reakció, amelyben a leukociták száma meghaladhatja a 40,0-50,0 x 10x9 / l értéket - kedvezőtlen prognosztikai jel.
  2. Coprogram: nyálka, eritrociták megjelenése, a leukociták számának növekedése, néha Charcot-Leiden kristályok észlelhetők.
  3. Biokémiai vérvizsgálat: a betegség súlyos lefolyásával hipoproteinémia, hipoalbuminémia (kevesebb, mint 3 g / dl), hiperkreatininémia (a kezdeti szint több mint 50% -a), elektrolit-zavarok (hipokalémia) figyelhetők meg.

Instrumentális diagnosztika

Az endoszkópos vizsgálatokat csak akkor szabad elvégezni, ha a CDI klinikai gyanúja negatív laboratóriumi vizsgálattal fennáll, vagy ha a vastagbél egyéb betegségeivel (pl. IBD) differenciáldiagnózisra van szükség a bélperforáció magas kockázata miatt. Az MVP endoszkópos diagnózisa elegendő a CDI C. difficile fertőzés diagnózisának igazolásához.

A vastagbél CDI-vel végzett rectosigmoidoszkópiája vagy kolonoszkópiája során a nyálkahártya gyulladásos változásai mutatkoznak meg - a hiperémia fokális területeitől a pszeudomembranosus colitis megnyilvánulásáig és jellegzetes megnyilvánulásáig (pszeudomembránok észlelése a vastagbél nyálkahártyáján - lekerekített, kissé emelkedett sárgás plakkok a nekrotikus epitheliumból). Az esetek többségében pszeudomembránok találhatók a vastagbél rectosigmoid szakaszában, ritkán - a vastagbél proximális szakaszain, ezért a fibrocolonoscopia az MVP endoszkópos diagnózisának előnyös módszere..

Szövettani vizsgálat. A biopszia nem egy rendkívül specifikus kutatási módszer, azonban a legtöbb esetben lehetővé teszi az MVP differenciáldiagnózisát fekélyes vastagbélgyulladással, Crohn-betegséggel és más betegségekkel. Szövettanilag az álmembránokat a fibrin, a neutrofilek és az epithelialis detritusok képviselik. A vastagbél nyálkahártyájában a mirigyek cisztás megnagyobbodása és a fibrinodikus nekrózis gócai tárulnak fel..

A komputertomográfia és az MVP-vel végzett echográfia a vastagbél falának megvastagodó vagy diffúz ödémáját tárja fel, pericolitis és súlyos esetekben hasi effúzió tüneteivel. A hasi szervek ultrahangvizsgálata lehetővé teszi az MVP és egyéb betegségek differenciáldiagnózisát. Az MVP közvetett ultrahang jelei: a vastagbél falának rétegződése, megvastagodása és csökkent echogenitása, a haustra ellapulása, a paracolus szövet ödémája, a sigmoid vastagbél mesentériájának echo struktúrájának beszivárgása és heterogenitása.

C. difficile fertőzés etiotrop terápiája

A betegnek (ha lehetséges) fel kell függesztenie azokat az antibakteriális gyógyszereket, amelyek a CDI klinikai tüneteit okozták. A széles spektrumú antibiotikumok (fluorokinolonok, cefalosporinok, ampicillin, aminoglikozidok, klindamicin, linkomicin stb.) Parenterális beadása teljesen megszűnik..

Dinamikus megfigyelés lehetséges, ha a gyógyszeres terápia kijelölése 24-48 órán át késik, hogy felmérjék a klinikai hatást a szisztémás antibiotikum-terápia törlésének hátterében, ami a betegség kialakulásához vezetett a CDI enyhe formájában. Ha a betegnek folytatnia kell az antibiotikum-terápiát, akkor ajánlott olyan antibiotikumot előírni, amely ritkán vezet CDI kialakulásához.

Az etiotróp terápia célja a C. difficile eltávolítása a belekből. A választott gyógyszerek a metronidazol és a vankomicin. A metronidazollal szembeni C. difficile rezisztencia ritka, és továbbra is az enyhe vagy közepesen súlyos CDI első vonalbeli kezelése. A glikopeptidcsoport antibiotikumai hatékonyabbak - a teicoplakin (az Orosz Föderációban nem regisztrálták) és a vankomicin, amely nem szívódik fel a belekből..

Bizonyíték van arra, hogy az új makrociklusos antibiotikum, a fidaxomicin CDI-jének kezelése magas hatékonysággal rendelkezik, amelynek szűk antibakteriális hatása van. A fidaxomicin baktériumölő hatással bír a C. difficile ellen az RNS szintézisének gátlásával, és nem befolyásolja jelentősen a kötelező bél mikroflóra (az Orosz Föderációban nem regisztrált). A C. difficile fertőzés első epizódjának és első kiújulásának kezelését a klinikai megnyilvánulások súlyossága határozza meg.

Azokban az esetekben, amikor a toxinok és a CDI kórokozójának mikrobiológiai igazolása nem áll rendelkezésre, ha a betegnek hajlamosító tényezői vannak a CDI kialakulására és jellegzetes klinikai megnyilvánulásaira, empirikus antimikrobiális terápiát (metronidazol / vankomicin) írnak elő. Ezekben a klinikai helyzetekben a CDI diagnózisa megerősítést nyer, ha az etiotrop terápia klinikai hatása fennáll (ex juvantibus diagnózis). A klinikai gyógyulás és a kezelés befejezése után utólagos vizsgálat nem ajánlott (a toxinok és baktériumok laboratóriumi vizsgálata a tünetek megszűnésétől számított 30 napig is pozitív lehet).

Monoklonális antitestek intravénás beadása a C. difficile A és B toxinjaira antibiotikumokkal (vankomicin vagy metronidazol) kombinálva ígéretes módszer a CDI kezelésére. Ennek a kezelési rendnek a használata a CDI-hez jelentősen csökkenti a betegség relapszusainak gyakoriságát, összehasonlítva az antibiotikumok monoterápiás kezelésével.

C. difficile fertőzés kezelése

Elsődleges CDI

Enyhe, mérsékelt CDI szövődmények nélkül

  • 500 mg metronidazol orálisan, 8 óránként 10-14 napig

Súlyos CDI, szövődmények nélkül

  • 125 mg vankomicin szájon át 6 óránként, 10-14 napig

Súlyos MVP szövődményekkel

  • 500 mg vankomicin orálisan 6 óránként vagy nasogastricus cső + 500 mg metronidazol intravénásan 8 óránként; + emellett 250 mg vankomicin 6 óránként rektálisan, retenciós beöntésben a bélelzáródás miatt
  • Sebészeti konzultáció a lehetséges subtotal colectomia érdekében

A CDI első visszaesése

  • Ugyanaz, mint az elsődleges fertőzés esetében a betegség súlyossága alapján A - II

A második visszaesés 30-90 napon belül, vagy ha a beteg állapota jelentősen romlik a kezelés abbahagyása után

  • Vankomicin, fokozatosan csökkentve az adagot: 1. hét - 125 mg orálisan 6 óra után; 2. hét - 125 mg 12 óra után; 3. hét - 125 mg naponta; 4. hét - 125 mg minden második nap; 5-6 hét - 125 mg 3 naponta.
  • Vankomicin - impulzus adagolás: legfeljebb 125-500 mg szájon át, 2-3 naponta, 3 héten át.

C. difficile fertőzés sebészeti kezelése

A korai sebészeti konzultációt fontolóra kell venni minden súlyos vagy fulmináns CDI-ben szenvedő betegnél. A műtéti kezelés (kolectomia ileostomiával) abszolút indikációja a peritonitis jeleinek jelenléte, valamint a betegség rendkívül súlyos lefolyása.

A műtéti kezelés javallatai C. difficile fertőzésben

  • Bélperforáció
  • Fulmináns vastagbélgyulladás
  • Sokk
  • Peritonitis fenyegetett perforációval

A műtét a gyógyszeres kezelés megkezdése után 12-24 órával

  • A klinikai javulás hiánya
  • Mérgező megakolon (több mint 6 cm) kialakulása
  • Súlyos vastagbélgyulladás időseknél (65 év felett)
  • Egyidejű gyulladásos bélbetegség
  • Progresszív szervi diszfunkció

A műtét indikációi szintén:

  • vazopresszor terápiát igénylő hipotenzió;
  • szepszis és szervi diszfunkció (vese és tüdő);
  • a mentális állapot megváltozása;
  • L> 50 000 sejt / μL, laktát> 5 mmol / l;
  • a konzervatív terápia nincs hatása 5 napnál tovább.

A bél mikrobiota helyreállítása

A probiotikumok (Lactobacillus spp., Bifidobacterium spp., Saccharomyces boulardi) ajánlottak a CDI enyhe formáinak kezelésére, különösen relapszusos betegség esetén. A probiotikumok hatásmechanizmusa az anatogonisztikus aktivitás jelenléte a probiotikus törzsekben a C. difficile aktivitásához viszonyítva a kötődés gátlásával, a gazda immunválaszának modulációjával és az IgA antitoxin specifikus termelésének stimulálásával. A probiotikumok antibakteriális gyógyszerekkel történő alkalmazása C. difficile fertőzések kockázati tényezőivel rendelkező betegeknél csökkenti az AAD és a CDI kialakulásának kockázatát.

A székletátültetés a CDI kezelés új, rendkívül hatékony (akár 90% -os hatékonyságú) és biztonságos módszere. A módszer lényege, hogy egészséges emberből származó donor ürüléket vezetnek be CDI-ben szenvedő betegnek a vastagbél endoszkópiája során vagy beöntés alkalmazásával. A transzplantáció előtt a donort át kell szűrni a különböző fertőző betegségek szempontjából.

A székletátültetés a következők kezelésére javallt:

  • visszatérő CDI;
  • a CDI enyhe formái az antibiotikum-terápia (vankomicin vagy fidaxomicin) hatásának hiányában legalább egy hétig;
  • a CDI súlyos és fulmináns formái a szokásos terápia hatásának hiányában 48 óra elteltével.

A fertőzések ellenőrzése és megelőzése

A CDI megelőzésének globális stratégiája az antibiotikumok felírásának optimalizálása a betegellátás minden szakaszában. El kell kerülni az antimikrobiális gyógyszerek, különösen a klindamicin, a cefalosporinok és a fluorokinolonok ésszerűtlen felírását, a minimális elegendő dózis és antimikrobiális gyógyszer kombináció használatát a kezelés időtartamának egyértelmű meghatározása érdekében..

A CDI kórházi járványainak megelőzésének fontos feltétele a higiéniai szabályok betartása, az eldobható kesztyűk használata a hasmenéses pácienssel érintkező egészségügyi dolgozóknál. A kézi szappannal és vízzel történő mosás a leghatékonyabb módszer a C. difficile spórák eltávolítására..

Lehetőség szerint csökkenteni kell a kórházi kezelés időtartamát, különösen a 65 év feletti személyek esetében. A CDI-gyanúval rendelkező betegeket külön osztályon vagy olyan osztályon kell elhelyezni, ahol a már megerősített C. difficile fertőzésben szenvedő betegek találhatók..

Az egészségügyi intézményekben szükséges elvégezni az előzetes, a jelenlegi és az általános tisztítást, valamint az egészségügyi személyzet és az orvosi felszerelések kezének feldolgozását az egészségügyi és járványügyi szabályoknak és előírásoknak megfelelően..

Nikolaeva I.V., Sestakova I.V., Murtazina G.Kh.