A hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek ellátásának színvonala

Az Egészségügyi Minisztérium megrendelésével jóváhagyta
az Orosz Föderáció 240. sz. 2004. november 22-i társadalmi és társadalmi fejlődése

Betegkategória: felnőttek, gyermekek
Nosológiai forma: krónikus hasnyálmirigy-gyulladás
ICD-10 diagnosztikai kód: K86.1
Fázis: súlyosbodás
Szakasz: nem
Komplikáció: nem
A renderelés feltétele: járóbeteg és poliklinika

1.1 Diagnosztika

Szolgáltatási kódNévFrekvencia
rendelkezés
Szerda, szám
A01.15.001Anamnézis és panaszok gyűjtése a hasnyálmirigy betegségei esetén11
A01.15.002Vizuális vizsgálat a hasnyálmirigy betegségeiben11
A01.15.003Tapintás a hasnyálmirigy betegségei esetén11
A02.12.001Pulzus vizsgálat11
A02.12.002Vérnyomásmérés a perifériás artériákban11
A04.15.001Hasnyálmirigy ultrahang11
A09.05.003A vér teljes hemoglobinszintjének vizsgálata11
A08.05.003A vér vörösvértestének szintjének vizsgálata11
A08.05.004A vérben található leukociták szintjének vizsgálata11
A08.05.006A leukociták aránya a vérben (a vérképlet kiszámítása)11
A08.05.008A vér retikulocitáinak szintjének vizsgálata11
A08.05.009A színindex meghatározása11
A09.05.010A vér teljes fehérje szintjének vizsgálata11
A09.05.011A vér albuminszintjének vizsgálata11
A09.05.021A vér teljes bilirubinszintjének vizsgálata11
A09.05.022A vérben lévő szabad és kötött bilirubin szintjének vizsgálata11
A09.05.023Vércukor teszt11
A09.28.029A diasztáz meghatározása a vizeletben11
A09.04.046A vérben az alkalikus foszfatáz szintjének vizsgálata11
A09.05.041A vér aszpartát-transzaminázszintjének vizsgálata11
A09.05.042A vér alanin-transzaminázszintjének vizsgálata11
A09.05.044A vér gamma-glutamil-transzferáz-szintjének vizsgálata11
A09.05.045A vér amilázszintjének vizsgálata11
B03.016.10Scatológiai vizsgálat11
A11.12.009Vérvétel perifériás vénából11
A11.05.001Vért venni egy ujjal11
A12.05.001Vörösvértestes ülepedési vizsgálat11
A03.16.001Esophagogastroduodenoscopia0.51
A06.31.001A has és a kismedencei szervek áttekintése0.11

1.2 Kezelés 14 napig

--> Orosz orvos ->

-->
Kerekasztal rádióhallgatások [8]
Radiomagazin-73 [501]
Kórházi kezelési előírások [97]Szabványok a betegek kezelésére poliklinikán [96]A betegségek diagnosztizálásának és kezelésének modern módszerei [139]Rádióamatőrök az ukrajnai válságról [29]

Bejelentkezés az uID segítségével

cikkek katalógusa

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás modern módszerei
Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás kezelési normái
Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás kezelésének protokolljai

Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás és a hasnyálmirigy egyéb betegségei

Profil: terápiás.
A kezelés szakasza: poliklinika (ambuláns).

Szakasz cél:
1. A remisszió biztosítása.
2. A szövődmények megelőzése.
A kezelés időtartama: 14 nap.

ICD kódok:
K86 A hasnyálmirigy egyéb betegségei
K86.0 Alkoholos etiológia krónikus hasnyálmirigy-gyulladása
K86.1 Egyéb krónikus hasnyálmirigy-gyulladás
K86.2 Hasnyálmirigy-ciszta
K86.3 A hasnyálmirigy álcisztája
K86.8 A hasnyálmirigy egyéb meghatározott betegségei.

Meghatározás: A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás gyulladásos és destruktív folyamat a hasnyálmirigyben, amelyet fokális nekrózis jellemez diffúz vagy szegmentális fibrózissal kombinálva, funkcionális kudarc kialakulása és progresszió az etiológiai tényezőknek való kitettség megszűnése után..

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás osztályozása (Marseille-Rome, 1988)
1. Krónikus meszesedés
2. Krónikus obstruktív
3. Krónikus fibro-induratív
4. A hasnyálmirigy krónikus cisztái és álcisztái.

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás osztályozása (A. L. Grebenev, 1982, M. N. Sakovich, 1999, módosítva)
I. Etiológia és patogenezis szerint:
1. Elsődleges: alkoholista; tápláló; mérgező, beleértve a gyógyszert is; vírusos; idiopátiás.
2. Másodlagos:
• epefüggő
• a duodenum betegségei miatt
• dystrophiás-metabolikus (krónikus májbetegségek, fekélyes vastagbélgyulladás, felszívódási zavar és hipoxia szindróma, bármely genezis hipoxémiája miatt)
• vaszkuláris genezis
• elhízással
• helminthiasis okozta.
• mumpsz és más vírusos megbetegedések okozzák.

II. Morfológiai jellemzők szerint: meszesedés; akadályozó; fibroszklerotikus (induktív); retenciós ciszták és álciszták.

III. Klinikai alapon:
1. Ismétlődő: akut fázisban; remisszióban.
2. Fájdalmas: állandó fájdalommal; hasnyálmirigy-kólika rohamaival.
3. Pszeudotumoros: kolesztázissal; a duodenum átjárhatóságának romlásával.
4. Fájdalommentes
5. Látens.

IV. A hasnyálmirigy diszfunkciójának jelei:
1. Kiválasztási elégtelenséggel
2. Endokrin elégtelenségben
3. Kiválasztási és endokrin elégtelenséggel.

V. súlyosság szerint *: enyhe, közepes, súlyos.
* A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás súlyossága.

Vi. Komplikációk:
1. Korai: obstruktív sárgaság; retenciós ciszták; álciszták; emésztőrendszeri vérzés; hepatgia;
portális hipertónia.
2. Késő: steatorrhoea és egyéb rosszindulatú emésztési és felszívódási tünetek; nyombél szűkület; encephalopathia; arthropathia; érrendszeri rendellenességek; helyi fertőzések.

Az enyhe fokot a külső és intrasecretory elégtelenség jeleinek hiánya jellemzi. A klinikai tünetek (fájdalom, dyspepsia) mérsékeltek. A hasnyálmirigy enzimek aktivitásának növekedése a vérben és a vizeletben lehetséges. Súlyosbodások évente 1-3 alkalommal.
A mérsékelt fokot különálló klinikai és laboratóriumi rendellenességek, a hasnyálmirigy külső és intrasecretory funkcióinak jelenléte, más emésztőszervek egyidejű elváltozásai jellemzik. Lehetséges fogyás Súlyosbodások évente 4-5 alkalommal.
A súlyos fokozatot kifejezett klinikai és laboratóriumi megnyilvánulások, tartós "hasnyálmirigy" és pancreatogén hasmenés, fehérjehiány, polyhypovitaminosis, progresszív kimerülés, más szervek és rendszerek rendszeres károsodása jellemzi. Súlyosbodások évente 6-7 alkalommal.

Kockázati tényezők:
Alkohol.
Cholelithiasis.
Anyagcserezavarok (anyagcsere és hormonális rendellenességek).
Örökletes krónikus hasnyálmirigy-gyulladás.
Autoimmun hasnyálmirigy-gyulladás, amely primer szklerotizáló kolangitiszhez, primer biliaris cirrhosishoz és Sjogren-szindrómához társul.
Operációk, a hasnyálmirigy traumája.
Vírusfertőzések.
Akut keringési rendellenességek a hasnyálmirigyben.
Allergiás reakciók, toxikus hatások (uremia vesetranszplantáció során), antioxidáns-hiány az ételben.
Hyperparathyreosis - a kalcium növekedése a vérben.

Diagnosztikai kritériumok:
1. Visszatérő hasi fájdalom szindróma (gyakrabban az elülső hasfal régiójában, hátsó besugárzással, étrendi túlterheléssel, alkoholfogyasztással jár). A fekélyes fájdalom szindróma hasonlít a bal oldali vese kólika klinikájára, károsodott motilitással.
2. Fogyás (malabszorpciós szindróma).
3. Hasmenés.
4. Az exokrin funkció hiánya (steatorrhea, hypocalcemia,
hipovitaminosis).
5. Az exokrin funkció hiánya (csökkent glükóz tolerancia, diabetes mellitus).
6. A krónikus fibro-induratív hasnyálmirigy-gyulladást időszakos sárgaság jellemzi.
7. Röntgenjelek: a hasnyálmirigy meszesedései, elmozdulás, a lumen szűkülete és a hurok kitágult kontúrjai 12 o. hipotenzió állapotában.
8. Ultrahang, CT és NMR jelek: méretnövekedés, visszhangsűrűség, meszesedések jelenléte, daganat vagy ciszta.
9. ERCP: a csatorna deformációja és diffúz tágulása, szabálytalan, tiszta vágású, felfedi a főcsatorna és annak oldalsó ágainak köveit és szűkületeit.
10. Laboratóriumi jelek: fájdalmas roham során - a szérum amiláz szintjének növekedése (több mint 2000 egység), leukocitózis a leukocita képlet balra tolásával. Az epeutak elzáródásával - az alkalikus foszfatáz, az ALT és a bilirubin szintjének növekedése. A szérum C-reaktív fehérje koncentráció megbízható mutatója a hasnyálmirigy-gyulladás súlyosságának. Az ALT vagy az AST jelentős (háromszoros) növekedése a hasnyálmirigy-gyulladás biliáris etiológiája mellett szól.
11. Hypoalbuminemia, a koagulogram indikátorainak változásai, hiperglikémia, steatorrhea, csökkent duális nyálkahártya-tartalom.

A fő diagnosztikai intézkedések listája:
1. vizelet, vér amiláza.
2. Teljes vérkép.
3. A C-reaktív fehérje meghatározása.
4. Az ALT vagy az AST meghatározása
5. A teljes bilirubin és a frakciók meghatározása.
6. Lúgos foszfatáz meghatározása.
7. GGTP.
8. Vér lipáz.
9. Vércukorszint, cukorgörbe.
10. Széklet a koprogramhoz.
11. A hasnyálmirigy, az epehólyag ultrahangja.
12. Gasztroenterológus konzultációja.

A további diagnosztikai intézkedések listája:
1. Általános vizeletelemzés.
2. Vér kalcium.
3. Koagulogram.
4. Cukor terheléssel.
5. Az összes fehérje és frakciók meghatározása.
6. A hasüreg általános röntgenfelvétele (az indikációk szerint).
7. A hasi szervek számítógépes tomográfiája (javallatok szerint).
8. Laparoszkópia a hasnyálmirigy biopsziájával (ha szükséges).
9. Endokrinológus, sebész konzultációja (javallatok szerint).

Kezelési taktika:
• Ne fogyasszon alkoholt a betegtől.
• Cukorbetegség kezelése (az inzulint kis adagokban kell előírni, szem előtt tartva a könnyen előforduló hipoglikémiát)
• Fájdalom és steatorrhoea esetén alacsony zsírtartalmú, rostmentes étkezések.

A kezelés magában foglalja a helyettesítést (pankreatin 50 000-150 000 U, pancitrát), antiszekréciós (famotidin 40-80 mg, omeprazol 20-40 mg naponta), gyulladáscsökkentő terápiát (intravénás csepp nátrium-tioszulfát oldat), és fájdalomcsillapítás és görcsoldó terápia.
- Duodenostasis esetén: - kórházi kezelés (intravénás 20 mg famotidin 8 óránként, belül - puffer antacidok 2-3 óránként).

- A poliklinika szakaszában a kezelést folytatják:
- 5. diéta.
- Emésztőenzimek (pankreatin).
- Protonpumpa-blokkolók (omeprazol, rabeprazol)
- A CP-ben szenvedő betegek évente kétszer kerülnek diszperziós megfigyelésre (ismételt vizsgálat és ambuláns vizsgálat).

Az alapvető gyógyszerek listája:
1. Pankreatin, tabletta, kapszula, amelynek lipáz-tartalma legalább 4500 U.
2. 200 mg gimekromon.
3. Pirezipin 2,0 ml, amp.
4. 20 mg famotidin; 40 mg. asztal; erősítő.
5. Ranitidin, 150 mg, 300 mg, táblázat.
6. 20 mg omeprazol, táblázat.
7. 10 mg rabeprazol, táblázat.
8. Alumínium-hidroxidot, magnézium-hidroxidot tartalmazó kombinált készítmények
15 ml belsőleges szuszpenzió.
9. 500 mg, 1000 mg amoxicillin, táblázat.

További gyógyszerek listája:
1. Nátrium-klorid, oldatos infúzió és injekció.

Átadási kritériumok a következő szakaszhoz:
Súlyos fájdalom-szindróma és dyspepsia, a vérvizsgálatok kifejezett változásai, a betegség gyakori visszaesése, a járóbeteg-kezelés hatástalansága, a szövődmények megjelenése.

Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás kezelésének szabványa

Jelentős különbség van az akut és a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás között. Ezeknek a betegségeknek más a klinikai képük és a kezelés más színvonala. Azt gondolhatja, hogy a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás lassú akut folyamatként megy végbe, az akut hasnyálmirigy-gyulladás pedig a krónikus állapot súlyosbodása. De ez egyáltalán nem igaz.

Elemezzük az akut és krónikus hasnyálmirigy-gyulladás tüneteit és jeleit.

Míg az akut hasnyálmirigy-gyulladás az enzimek feleslege, ez az agressziójuk, ez a hasnyálmirigy kémiai égése, amely szöveteinek megolvadásához és hasnyálmirigy-nekrózishoz vezet, a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás a szervek szekréciójának meghibásodása, ami az étel rossz emésztéséhez és elégtelen felszívódásához vezet. Ezért a különféle terápiás rendek. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás szokásos kezelése magában foglalja az enzimhiány állandó korrekcióját és az emésztés javításának funkcióját. Az akut folyamat kezelése megköveteli az autolízis okozta hasnyálmirigy-szövet pusztulásának sürgős leállítását, és e következmények műtéti kiküszöbölését a fertőzés és a mirigy és a hasüreg másodlagos gennyes-szeptikus szövődményeinek kialakulásának elkerülése érdekében..

Ismeretes, hogy az akut hasnyálmirigy-gyulladást egy mentő kezeli, majd a kezelést egy műtéti kórházban folytatják, így a beteg leggyakrabban nem törődik azzal, hogy mit kell tennie. De ez nem áll fenn a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás esetén: szinte mindig maga a beteg irányítja a folyamatot, rendszeresen konzultálva egy gasztroenterológussal, és a beteg feladata, hogy betartsa az étrendet, és megakadályozza a hibákat és a táplálkozási rendellenességeket. A beteg maga döntően meghatározza a betegség lefolyását..

Ezért a betegeknek meg kell érteniük a hasnyálmirigy-gyulladás kezelésének színvonalát, legalábbis általánosságban, mert a kezelőorvosnak nincs mindig ideje és képessége elmagyarázni a betegnek, hogyan kell helyesen viselkedni, mit kell tennie és mit nem a betegség krónikus periódusában, annak érdekében, hogy normalizálják egy ilyen komplex működését. szerv, mint a hasnyálmirigy. Ezért a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás rövid kezelési rendjét mutatjuk be a betegek világos megértése érdekében..

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás kezelésének általános színvonala

Mielőtt pontról pontra felsorolnánk a kezelés általános elveit, meg kell mondani, mi lesz ennek a kezelésnek a célja. Végül is, ha nem tudja, mire kell törekednie, akkor nem lesz világos, és hogyan kell ezt megtenni. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás kezelésének célja a következő lesz:

  • harci fájdalom;
  • az emésztési rendellenességek és a hasnyálmirigy enzimek hiányának megszüntetése;
  • a gyulladásos folyamat megszüntetése vagy csökkentése a mirigyben és más szervekben (a gyomorban, a nyombélben);
  • a betegség szövődményeinek megelőzése.

Ezek az erősségek lesznek a legfontosabbak, és az összes többi kezelést fel kell hívni ezek teljesítésére. Először is megvizsgáljuk a betegség kezelésének nem gyógyszeres módszereit..

Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás nem gyógyszeres kezelése

A kezelési rend fő alapelvei a rossz szokások elutasítása, az időszakos böjt és az étrend. Vizsgáljuk meg közelebbről ezeket a rendelkezéseket:

  • alkoholos hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél az alkohol teljes elutasítása csökkenti a fájdalmat, vagy teljesen annak eltűnéséhez vezet. Azok a személyek, akik nem fogyasztottak alkoholt, jól reagálnak a kezelésre a kezelés során. Ha a beteg a kezelés során teljesen elhagyta az alkoholt, akkor nem fogja elnyomni a mirigy exokrin aktivitását;
  • kívánatos, hogy a betegek váltsanak a dohányzott cigaretták számának csökkentésére, ha a beteg dohányzik, de a dohányzásról teljesen lehet.

A dohányzásról való leszokás oda vezet, hogy a dohányfüst alkotóelemeit tartalmazó agresszív nyál nem jut be a duodenumba. Ennek eredményeként a fájdalom-rohamok gyakorisága csökken. Ezenkívül a dohányzásról való leszokás a betegség szövődményeinek jó megelőzése;

  • nem titok, hogy a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás akut folyamattá válhat, az üzemmód hibáival. Ezért a fájdalom szindróma kifejezett súlyosbodása és intenzívebbé válása esetén a profilaktikus betegeknek ajánlott egy-két napig éhezni, lúgos ásványvizek alkalmazásával. Erre azért van szükség, hogy csökkentse az enzimatikus agressziót és semlegesítse a gyomornedv savasságát;
  • az étrend a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás kezelésének sarokköve. Ez Pevzner szerint az 5. táblázat. Minden ételnek alacsony kalóriatartalmúnak kell lennie, legfeljebb napi 2200 kilokalória. Töredékesen, naponta ötször-hatszor kell bevenni..

A betegnek minden erőfeszítést meg kell tennie annak érdekében, hogy az enzimek elégtelen mennyiségen alapulva segítsék az élelmiszer feldolgozását. Ehhez sovány húst és halat vesznek, főznek és csavarnak. A zabkását ugyanúgy dörzsölik, mint a zöldségeket a levesben. A közös zöldségeket és gyümölcsöket főzve vagy sütve fogyasztják. A nyersrost túl durva és fájdalmas lehet. Korlátozni kell a zsírt, az extraktív anyagokat, például a gazdag húsleveseket, az erős teát, a kávét és a kakaót, a szénsavas italokat stb..

A remisszió során, vagy az exacerbáció alábbhagy, az étrend kibővül, és az 5. táblázat második lehetősége lép életbe: A páciensnek megengedett, hogy növelje a fehérje mennyiségét, és az ételeket kevésbé termikusan és mechanikusan dolgozza fel. Az energiaösszetevő is növekszik, napi 3000 kilokalóriáig, de a tiltott ételek listája ugyanaz marad..

De a betegnek minden esetben be kell tartania a következő elveket:

  • az ételt soha nem szabad szárazon enni, mivel az enzimek mindig csak folyékony közegben működnek;
  • az étkezések közötti szünet soha nem haladhatja meg az 5-6 órát vagy annál többet;
  • Az exacerbációk kialakulásának elkerülése érdekében soha nem kell éjszakánként szaggatni magát, még diétás ételeket sem.

Most vázolni kell a gyógyszerekkel végzett hasnyálmirigy-gyulladás terápiájának alapelveit.

Gyógyszeres kezelés

A hasnyálmirigy-gyulladás gyógyszeres kezelési rendje nagyban változhat, és sokféle gyógyszer alkalmazható, mind a modern, mind a hosszú évek óta ismert gyógyszerek. A gyógyszereket fájdalomcsillapításra, enzimatikus elégtelenség és a gyomornedv túlzott szekréciójának kezelésére, valamint segédcélokra használják. Vegye figyelembe ezen gyógyszerek fő csoportjait:

Fájdalom szindróma

A fájdalom-szindróma kialakulása nagyon nem kívánatos krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban. Az a tény, hogy a fájdalom az oka a krónikus görcsnek, és a görcs az enzimatikus agresszió növekedéséhez vezet a mirigyen belül. Ezért a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban a fájdalom fokozatos enyhítése elsődleges szerepet játszik..

Leggyakrabban myotropikus görcsoldókat alkalmaznak, amelyek képesek ellazítani a csatornák és a záróizmok simaizmait. Drotaverin-hidrokloridot vagy No-shpa-t alkalmaznak. Ez a gyógyszer mind orálisan, mind intramuszkulárisan vagy akár intravénásan alkalmazható..

Súlyosbodás esetén a gyógyszert folyamatosan, tanfolyamon írják fel. A remisszió során a gyógyszert szórványosan használják, az étrendben lehetséges hibával. Képes finoman megszüntetni az enyhe fájdalmat.

A terápiában alkalmanként alkalmazható olyan gyógyszer is, mint a ketoprofen. A nem szteroid gyulladáscsökkentők általában mérsékelt fájdalom-szindróma enyhítésére használhatók csak krónikus májbetegségek, gyomorfekély és nyombélfekély hiányában. Az orvos engedélyével a választott gyógyszer ebből a csoportból más gyógyszer lehet. Súlyos esetekben, súlyosbodással, a Tramadol intramuszkulárisan adható be, de ez a helyzet már sürgősségi kórházi kezelést igényel.

Titkosító gyógyszerek

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás kezelési rendje protonpumpa-gátlók alkalmazását foglalja magában, és itt nem annyira a gyomorsav-szekréció elnyomásáról van szó, hanem a protonpumpa-gátlóknak a hasnyálmirigy-gyulladásban kifejtett védőhatásáról. Ismert, hogy e gyógyszerek beadása és felírása gátolja a polimorfonukleáris leukociták kemotaxisát, és ez segít csökkenteni a gyulladást. Pantoprazol vagy ezomeprazol intramuszkuláris beadásáról beszélünk.

Ezenkívül a betegnek H2-hisztamin receptorok blokkolóit, például Famotidint írnak fel rövid kúrákban.

Enzimatikus hiány

A hasnyálmirigy-gyulladás akut fázisának leállítása után a betegnek enzimeket és enzimkészítményeket írnak elő, előnyösen enterális gömbökkel és magas lipáztartalommal. Jellemzően a lipáz étkezésenkénti adagja felnőtteknek körülbelül 30 000 egység. Ezen összeg alapján kell kiszámítani a helyettesítő terápiát. Továbbá, ha olyan gyógyszereket szed, mint a Pankreatin, Festal, Panzinorm, Enzistal, Creon, a következő szabályokat kell betartani:

  • abban az esetben, ha a beteg teljes mértékben betartja az étrendet, az enzimkészítmények mennyiségét egyszer kiszámítják, és nem növekszik, és ha rendszeresen hibázik az étrendben, akkor a gyógyszer mennyisége növelhető;
  • Abban az esetben, ha a beteg könnyű harapnivalókat fogyaszt, az enzimek dózisa 50% -kal csökken;
  • Az enzimeket mindig étellel vagy közvetlenül utána kell bevenni.

A betegnek fel kell készülnie arra, hogy ezeket a gyógyszereket legalább több évig, vagy akár egész életében szedje..

Kiegészítő gyógyszerek

A kiegészítő terápia közül a betegeknek leggyakrabban a zsírban oldódó csoport (A, D, E) vitaminjait írják fel. Szükség van rájuk, ha a páciensnek súlyos steatorrhoea és a belekben történő zsírvesztése van. Ha az enzimkészítmények nem képesek kielégítően megbirkózni a steatorrhea-val, akkor a zsírok, köztük a vitaminok veszteségét kompenzálni kell. A vitaminok hiánya a beteg vérében olyan másodlagos szövődményekhez vezethet, amelyek nem kapcsolódnak közvetlenül a betegséghez.

Összegzésképpen el kell mondani, hogy a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknek nem kell a gyógyszerek teljes skáláját tartaniuk otthon, a Tramadoltól az Octreotideig. A kezelés sokkal hatékonyabb lesz, teljes mértékben betartva az étrendet, feladva minden rossz szokást és irányítva vágyait. Amint azt a gyakorlat mutatja, a legtöbb exacerbáció nem a kezelési rend betartásának hátterében jelentkezik, hanem hibák miatt.

Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás kezelési normái

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás (CP) a hasnyálmirigy krónikus gyulladása krónikus irreverzibilis gyulladásos és / vagy fibrotikus változásokkal az RV-ben, amelyet gyakran súlyos fájdalom jellemez, amely csökkenti az életminőséget, valamint exokrin és endokrin hasnyálmirigy-elégtelenség kialakulása. Bebizonyosodott, hogy az alkohol a CP esetek 70-90% -át okozza. Vannak adatok a CP előfordulásáról elhízott betegeknél, amikor magas zsírtartalmú és elégtelen élelmi rost bevitelű ételt fogyasztanak, túlevnek. Az epekő betegség a CP esetek több mint felének oka. Az életmód korrekció a kezelés további eleme és a CP továbbfejlesztésének megelőzése..

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás diagnózisát a páciens tünetei, a hasnyálmirigy szerkezetének meghatározására szolgáló képalkotási eredmények (ultrahang, számítógépes tomográfia), az exokrin és az endokrin funkció tesztjei igazolják..

  1. Fájdalom-szindróma (bal hypochondrium, ritkábban az epigastrium bal, jobb vagy mindkét fele; besugárzás a mellkas bal felére, a bal fele „bal félövként” vagy „teljes övként”, ritkábban a bal karban, a bal lapocka alatt, a szegycsont mögött, a precordiális régióba). Étkezés után súlyosbodó fájdalom, amelyet túlzott, zsíros, sült, füstölt, fűszeres ételek, friss zöldségek és gyümölcsök, szénsavas italok, édes, friss pékáruk, csokoládé, kakaó, kávé, alkohol vált ki.
  2. Dyspeptikus szindróma (hányinger, hányás, amely nem hoz enyhülést, puffadás, böfögés stb.).
  3. Az exokrin elégtelenség és a rosszindulatú emésztés megnyilvánulásai - zúzószerű széklet naponta 2-3 alkalommal, "nagy hasnyálmirigy széklet" (túlzott, bágyadt, szürkés, fényes felületű - zsíros), lientere (makroszkóposan látható ételmaradék a székletben), testtömeg-csökkenés, a hypovitaminosis megnyilvánulásai (különösen A, D, E, K), puffadás, hasi morgás.
  4. Az endokrin elégtelenség megnyilvánulásai - a CP kezdeti szakaszában a hiperinsulinizmus jelensége - a hipoglikémia epizódjai jellegzetes gyengeséggel, hideg verejtékezéssel, neuropszichikus izgatottsággal, remegéssel a testben és a végtagokban; a CP későbbi szakaszaiban - a pancreatogén diabetes mellitus megnyilvánulásai.

Laboratóriumi diagnosztika: vércukorszint, a szakellátás szintjén - az amiláz, a glikozilezett hemoglobin, a vizelet amiláz szintje, a koproszkópia, a széklet elasztáz szintje. A széklet-elasztáz szintjének jelentős csökkenése okot ad az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség jelenlétére. Az elasztáz-1 meghatározása a székletben - az "arany standard" a CP nem invazív diagnosztizálásához, érzékenység mérsékelt és súlyos exokrin elégtelenségben (ESF) - 88-95%; kritériumok - 150-200 μg / g - enyhe, 100-150 μg / g - mérsékelt, 200 μg / g RV funkció megőrzöttnek tekinthető. A diabetes mellitus diagnózisának megállapításának kritériumai az éhomi vércukorszint meghaladja a 126 mg / dl-t és / vagy a HbA1c-értéket, amely meghaladja a 6,5% -ot. A fekvőbeteg-kezelésben az AST, az ALT, az LF, a szérum lipázt is vizsgálják.

A CP műszeres diagnosztikája: a hasüreg ultrahangja (érzékenység - 80-85%), EFGDS a 12PC retrobulbar szakaszának vizsgálatával, EKG. Súlyosabb, fekvőbeteg kezelést igénylő CP-kúra esetén emellett a hasi szervek CT-vizsgálatát, szükség esetén MRI / MRCPG-t - elégtelen információtartalommal, ultrahanggal és CT-vel, endoszkópos ultrahanggal; ERCP - a fenti módszerek elégtelen információtartalmával.

  1. nem drog (alkohol visszautasítása, 5p étrend, a termékek kivételével - a szekréció serkentői; állati zsírok csökkentése, gyakori frakcionált étkezés) és
  2. gyógyszeres.
A CP gyógyszeres kezelése.

Enzimatikus készítmények. Az orális enzimterápiát olyan betegeknél javallják, akiknek steatorrhea vagy lipid malabszorpciója van, vagy hasmenés, súlycsökkenés vagy a táplálékhiány egyéb klinikai és laboratóriumi jelei vannak. A 638 (2014) számú rendelettel összhangban a gyógyszerek adagolási formái ajánlottak - mini-mikrogömbök vagy bélben oldódó bevonattal rendelkező mikrogömbök, amelyek nagy hatékonyságot mutattak a súlyos exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség kezelésében.

A kapszulák gyorsan feloldódnak a gyomorban, sok mini-gömböt szabadon engedve, ami biztosítja a gyomor tartalmával való jó keveredést, a gyomorból annak tartalmával történő szállítást és felszabadulást követően az enzimek jó eloszlását a béltartalomban. Amikor a legkisebb gömbök eljutnak a vékonybélbe, a membrán gyorsan feloldódik (pH> 5,5-nél), felszabadítva az enzimeket. A hasnyálmirigy emésztésének termékeit ezután vagy azonnal, vagy a bélenzimek további hidrolízise után felszívják.

Súlyos hasnyálmirigy-elégtelenség esetén állandó pótló kezelésre van szükség, hasnyálmirigy-roham alatt és az exacerbáció leállítása után - tanfolyam-kinevezés; az étrend megsértése, epizodikus fájdalomnövekedés, dyspepsia - kinevezés "igény szerint".

A 638. sorszámban az enzimek dózisait adják meg: például az exokrin hasnyálmirigy-funkció elégtelenségének tüneteinek jelenlétében a polienzim gyógyszereknek (pancreatin " target = "_blank"> pancreatin) 25 000-40 000 U lipázt írnak fel a fő étkezéshez és 10 000-20000 U lipázt a nem fő fő étkezéshez. enni.

Az elasztáz aktivitás szintén kritérium lehet az enzimek dózisának kiválasztásában. A dózis kiválasztása így történik (Lapshin A.V., 2006):

RV exokrin funkcióSzéklet adatok (μg / g)A gyógyszer adagja, lipázegységek naponta
Normális exokrin funkció200 felett50 000 (1 kapszula Creon " target = "_blank"> Creon 10 000 - naponta ötször)
Közepesen súlyos exokrin elégtelenség100-200100 000 (2 kapszula Creon " target = "_blank"> Creon 10 000 - naponta ötször)
Súlyos exokrin elégtelenségKevesebb mint 100150 000 (1 kapszula Creon " target = "_blank"> Creon 25 000 - naponta 6 alkalommal)

Emlékeztetni kell arra, hogy súlyos CP-rohamok esetén jelentős hyperenzymemia fordulhat elő (a hasnyálmirigy-enzimek vérbe kerülésével). Ilyen esetekben jobb, ha nem írnak fel enzimkészítményeket, mivel használatuk fokozhatja a hiperenzimémiát, ennek megfelelően a mérgezést és a fájdalom szindrómát. Ezenkívül bebizonyosodott, hogy az enzimek kifejezett "kijátszásával" a vérbe és a duodenum debit-órájának jelentős csökkenésével az enzimkészítmények legalább hatástalanok (A.E. Gridnev, 2008).

A savszekréció gátlása protonpumpa-gátlókkal javítja az enzimterápia hatékonyságát enterooldható minimikroszkóppal azoknál a betegeknél, akik nem reagálnak kielégítően az enzim monoterápiájára ("pihenést hozva létre az érintett szervben")..

A görcsoldó szereket (mebeverin, drotaverin, papaverin) gyakran használják a tervezett kezelésre.

MebeverinMeverin " target = "_ blank"> Meverin, Duspatalin " target = "_ blank"> Duspatalin, Mebsin retard " target = "_ blank"> Mebsin retard, Aspazmin " target = "_ blank"> Aspazmin
DrotaverinNo-shpa " target = "_ blank"> No-shpa
PapaverinPapaverin " target = "_blank"> Papaverin

A mebeverin (Duspatalin " target = "_blank"> Duspatalin et al.) Az egyetlen hosszan tartó görcsoldó szer az ukrán piacon (retard formájában 2 r / nap). A gyógyszer jellemzője, hogy alkalmazásakor a simaizom-összehúzódások nem teljesen elnyomottak - a hipermotilitás megszüntetése után a normális perisztaltika megmarad. Krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek kezelésében fontos a mebeverin azon képessége, hogy csak az Oddi (CO) záróizom megváltozott tónusát tudja befolyásolni, megszüntesse annak görcsét, és ne okozzon hipotenziót. Mind az intraduktális hipertóniához vezető CO hipertónia, mind annak elégtelensége, amely duodeno-pancreas refluxhoz vezet a hasnyálmirigy enzimjeinek aktiválásával, hozzájárul a hasnyálmirigy-gyulladás progressziójához és a fájdalom súlyosságának növekedéséhez. A CO-hiány okozásának képtelensége miatt a mebeverin választott görcsoldó krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban, mivel más görcsoldók nem rendelkeznek ezzel a tulajdonsággal (Gubergrits N.B., 2004).

Vitaminhiány korrekciója (K, A, D, E vitamin).

Súlyos exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség esetén: K-vitamin - 10 mg / nap + A-vitamin - legfeljebb 25 000 NE / nap + D-vitamin - 400-4000 NE / nap szájon át (ha szükséges - intramuszkuláris injekció 1 r / hó) + E-vitamin - 10 mg / nap IM vagy multivitamin komplexek - 1-1,5 hónapos kúrákban; Osteoporosis tünetek esetén a D3-vitamin - 50 000 NE 3 r / hét per os vagy 100 000 NE IM 1 r / hó kalcium-kiegészítőkkel kombinálva, legfeljebb 1,5 g / nap (http://www.health-ua.org/archives /directories/35.html).

A fájdalom-szindróma enyhítése hasnyálmirigy-gyulladással.

Súlyos súlyosbodás esetén súlyos fájdalom-szindróma, éhség + lúgos ivóvíz (legfeljebb 2-3 nap) ajánlott, ha szükséges - a gyomortartalom aspirációja, hideg a bal hypochondriumig.

Nem kábító fájdalomcsillapítók. Előnyös kombinálni a gyógyszereket, a fájdalomcsillapító terápia fájdalomcsillapítók, gyakran fájdalomcsillapítók és görcsoldók alkalmazásával kezdődik. Általában a jó fájdalomcsillapító aktivitás miatt paracetamolt és metamizol (analgin) készítményeket alkalmaznak, azonban emlékeztetni kell arra, hogy a metamizol magasabb allergén hatású és erőteljesebben hat a csontvelő vérképzésére.

A fájdalomcsillapító hatás mellett a fájdalom-szindróma terápiája e csoportba tartozó gyógyszerekkel lehetővé teszi az aszeptikus gyulladás patogenetikus kezelését, amely magában a hasnyálmirigy-parenchymában, valamint a peritoneumban és a retroperitoneális térben alakul ki, valamint csökkentheti a nemkívánatos hatások kialakulásának kockázatát, elsősorban a kábító fájdalomcsillapítók adagjának csökkentésével vagy azok teljes elhagyásával. (A.E. Gridnev, 2008).

Enzimkészítmények étkezés előtt minimikroszférák formájában. A fájdalomcsillapítás mechanizmusa a visszacsatolás elvén alapul - a 12PC üregében a szekréció feleslege csökkenti annak felszabadulását, a hiány pedig fokozza a mirigy szekrécióját. A visszacsatolási mechanizmus szerint az intraduodenálisan bevitt proteázok, az amilázok és a lipázok (a mikrokömbök használatakor gyorsabban jutnak el) biztosítják a mirigy funkcionális pihenését, csökkentik az acinocyták túlterhelését és szekréciós feszültségét. A hasnyálmirigy-csatornák térfogatának csökkenésével jár a nyomás csökkenése a csatornákon belül, az obstrukció gyengülése, gyulladás és ezért a fájdalom enyhítése.

A hasnyálmirigy szekréciójának gátlása ("funkcionális pihenés") szintén szükséges a hyperenzyme pancreatitis támadásában. Antiszekretoros gyógyszereket (protonpumpa-blokkolókat, M-antikolinerg szereket, H2-hisztamin receptor blokkolókat, antacidokat), szomatosztatint használnak.

Narkotikus fájdalomcsillapítókat (tramadolt) használnak kezelhetetlen fájdalom-szindrómában. Emlékeztetni kell a morfin használatának elfogadhatatlanságára, mivel az Oddi záróizomra gyakorolt ​​spasztikus hatása.

A kórházban a CP exacerbációinak és szövődményeinek kezelésére szolgáló méregtelenítés céljából méregtelenítés céljából vérpótlókkal és perfúziós oldatokkal történő infúziós terápiát írnak elő:

  • elektrolitok más gyógyszerekkel kombinálva: szorbit + nátrium-laktát + nátrium-klorid + kalcium-klorid + kálium-klorid + magnézium-klorid IV - 400 ml naponta;
  • a vér fehérjefrakciói: emberi albumin oldat 10% -os oldat - 100 ml iv. naponta;
  • szénhidrátok: glükóz 5-10% -os oldat - 500 ml iv. naponta.

Hiperenzimémiában korábban proteázinhibitorokat (aprotinin vagy counterkal, gordox stb.) Széles körben alkalmaztak az enzimatikus mérgezés megelőzésére. Ma ezeket az alapokat gyakorlatilag kizárják a széles körű gyakorlatból. Ezt elősegítette a vérből történő gyors eltávolításuk (1 óra elteltével a gyógyszernek csak körülbelül 10% -a maradt forgalomban), a hasnyálmirigy szövetébe való behatolási képesség hiánya (nem korlátozzák az autolízis fókuszát) és a mellékhatások magas gyakorisága.

Ha a CP kockázatának csökkentésére vagy a bakteriális szövődmények kezelésére van szükség, antibakteriális gyógyszereket írnak elő, amelyeket gyomor-bélrendszeri fertőzések kezelésére használnak, figyelembe véve a hasnyálmirigyet megfertőző lehetséges kórokozók típusát: ezek széles spektrumú gyógyszerek - karbapenemek, fluorokinolonok, III-IV generációs cefalosporinok, nitroimidazol származékok.

A 25. számot Ph.D. készítette. N. V. Khomyak

L A B O R A T O R N Y A R S E N A L

Orvosi Akadémia Diagnosztikai Központja
laboratóriumi vizsgálatok széles skáláját kínálja, amelyek lehetővé teszik a pontos és gyors, modern eszközök használatát, a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek kivizsgálására.

Protokoll akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek kezelésére

A protokollt az Orosz Sebész Társaság ajánlásai és a moszkvai Egészségügyi Minisztérium 320. számú rendelete (2011) alapján dolgozták ki.

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás osztályozása, a diagnózis megfogalmazása.

1. Akut alkohol-alimentáris hasnyálmirigy-gyulladás.

2. Akut epeúti hasnyálmirigy-gyulladás (kolelithiasis, parafateriális diverticulum, papillitis, opisthorchiasis).

3. Akut traumás hasnyálmirigy-gyulladás (a hasnyálmirigy traumája miatt, beleértve a műtőt vagy az ERCP után).

4. Egyéb etiológiai formák (autoimmun folyamatok, érelégtelenség, vasculitis, gyógyászati, fertőző betegségek), allergiás, dyshormonális folyamatok a terhesség és a menopauza idején, a közeli szervek betegségei.

1. Enyhe akut hasnyálmirigy-gyulladás. A hasnyálmirigy-nekrózis az akut hasnyálmirigy-gyulladás ezen formájában nem képződik (ödémás hasnyálmirigy-gyulladás), és nem alakul ki szervi elégtelenség.

2. Súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladás. Szerv- és többszörös szervi elégtelenség jelenléte, peripancreaticus infiltrátum, pseudocysták képződése, fertőzött hasnyálmirigy-nekrózis (gennyes-nekrotikus parapancreatitis) kialakulása jellemzi..

  1. A folyamat prevalenciája: kicsi-fokális hasnyálmirigy-nekrózis (a hasnyálmirigy-elváltozások volumene ultrahang és CT szerint 50-75%; teljes hasnyálmirigy-nekrózis> 75 (a teljes hasnyálmirigy elváltozásai ultrahang és CT szerint).
  2. A folyamat lokalizációja: fej (jobb típusú), isthmus és test (központi típus), farok (bal típusú).
  3. Áramlási fázisok:
  4. fázis (enzimatikus toxémia) - endotoxicosis, szervi elégtelenség, enzimatikus peritonitis, omentobursitis, parapancreatitis; időszak - 7-10 nap a betegség megjelenésétől számítva;
  5. fázis (aszeptikus szekvestráció) - a hasnyálmirigy és a parapankreaticus szövet szekvenálóinak képződése, a parapankreatius folyadék felhalmozódásának elhatárolása (pseudocysták); a betegség kezdetétől számított 10-21 napos időszak;
  6. fázis (gennyes-szeptikus szövődmények) - az omentális bursa tályogja, gennyes parapancreatitis, retroperitoneális flegmon, gennyes peritonitis, arrosive és emésztőrendszeri vérzés, emésztőrendszeri fistulák, szepszis; periódus - a betegség kezdetétől számított 21 napnál később.

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás diagnosztikája.

A diagnosztikai program a következőket tartalmazza: az akut pancreatitis diagnózisának klinikai, laboratóriumi és műszeres ellenőrzése; a betegek csoportosítása a betegség súlyosságától függően csoportokba; részletes klinikai diagnózis felépítése.

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás diagnózisának ellenőrzése a következőket tartalmazza: fizikális vizsgálat - az akut hasnyálmirigy-gyulladás klinikai és anamnesztikus képének értékelése; laboratóriumi vizsgálatok - általános klinikai vérvizsgálat, biokémiai vérvizsgálat (beleértve a-amilázt, lipázt, bilirubint, ALT, AST, alkalikus foszfatáz, karbamid, kreatinin, elektrolitok, glükóz), általános klinikai vizeletelemzés, koagulogram, vércsoport, rhesus tényező; a hasüreg általános röntgenfelvétele (a vékonybél hurkáinak átmérőjének növekedése, folyadékszint), mellkasröntgen (hidrotorax, korong alakú atelektázis, a rekeszizom kupolájának magas állása, parenchimás hiperhidráció, ARDS minta), EKG; A hasüreg ultrahangja - a szabad folyadék jelenlétének felmérése, a hasnyálmirigy állapotának értékelése (méret, szerkezet, megkötés, folyadékzárványok), az epeutak állapotának (hipertónia, fogkő) értékelése, a bélmozgás értékelése.

Az akut pancreatitis feltételezett klinikai diagnózisával rendelkező betegeknél EGDS-t végeznek (differenciáldiagnózis a gastroduodenalis zóna fekélyes elváltozásával, az OBD vizsgálata)..

A páciens rétegződése az akut hasnyálmirigy-gyulladás súlyossága szerint a következő kritériumok szerint:

1. Súlyos hasnyálmirigy-gyulladás (egynél több kritérium):

  • az SSVR jelei (2 vagy több klinikai tünet: testhőmérséklet> 38 ° C vagy 90 ütés / perc; légzési gyakoriság> 20 / perc; PaCO2 12x9 / l vagy 10%);
  • a-amiláz> 500 U / L, lipáz> 100 U / ml
  • hipokalcémia 150 g / l vagy hematokrit> 40 U, ​​hiperglikémia> 10 mmol / l; C-reaktív fehérje> 120 mg / l;
  • artériás hipotenzió (szisztolés vérnyomás 177 μmol / l);
  • májelégtelenség (hiperenzimémia);
  • agyi elégtelenség (delírium, stupor, kóma);
  • koagulopátia (vérlemezkék 50% parechima - 6 pont

A súlyos hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeket felveszik a sebészeti intenzív osztályra.

Az enyhe hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeket a sebészeti osztályon kórházba szállítják.

Akut enyhe hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek kezelése.

Alapvető orvosi komplexum:

  • éhség 48 órán át;
  • gyomorhang és a gyomortartalom felszívása;
  • helyi hipotermia (hidegség a gyomorban);
  • fájdalomcsillapítók és NSAID-ok;
  • görcsoldók;
  • infúziós terápia legfeljebb 40 ml térfogatban a beteg testtömegének 1 kg-ján, diurézis kényszerítésével 24-48 órán belül;
  • a gyomorszekréció gátlói: omeprazol 40 mg - naponta 2-szer intravénás csepp;
  • oktreotid 100 mcg - naponta háromszor szubkután.

A dinamikában a következő kritériumokat értékelik naponta: SSWR, a-amiláz. A kezelési eredmények követelményei: a fájdalom szindrómájának enyhítése, az aktív gyulladásos folyamat megoldásának klinikai és laboratóriumi megerősítése.

A fájdalomcsillapító és görcsoldó kezelés hatásának hiánya 12-48 órán át, gyorsan előrehaladó sárgaság, az epének hiánya a duodenumban EGDS-sel, az epeúti magas vérnyomás jelei az ultrahang adatok szerint a közös epevezeték terminális szakaszának szűkületére utalnak (ékelt kalkulus BDS, papillitis). Ebben az esetben az EPST van feltüntetve. Akut hasnyálmirigy-gyulladás esetén az EPST-t ERCP nélkül végzik!

A súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek általános szomatikus és lokális állapotának monitorozása:

  • általános klinikai és biokémiai vérvizsgálat - naponta;
  • Hasi ultrahang - 48 óránként;
  • A hasüreg MSCT - az első 24 óra; ezt követően - 5 naponta.

Terápiás taktika súlyos akut pancreatitisben szenvedő betegeknél a pancreatogén toxémia fázisában.

A toxémia fázisban az akut hasnyálmirigy-gyulladás kezelésének fő típusa a komplex intenzív konzervatív terápia..

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás alapterápiáját a következő összetevők egészítik ki:

- a hasnyálmirigy szekréciójának intenzív gátlása (oktreotid 300 mikrogramm x naponta háromszor szubkután vagy 1000 mikrogramm naponta folyamatos infúzióval), amíg az a-amiláz és a lipáz paraméterei normalizálódnak;

- elhúzódó epidurális érzéstelenítés;

- az infúziós oldatok dózisának a beteg testtömegének legalább 40-60 ml / kg-nak kell lennie naponta; a nagy volumenű folyadékterápia kiegyensúlyozott kristályos oldatokat és kolloid oldatokat tartalmaz (2: 1 kristályoidok és kolloidok kombinációjában);

- reológiailag aktív terápia: kolloidok antiagregánsokkal, UFH-val (napi 15-20 ezer egység) vagy LMWH-val kombinálva; antioxidánsok bevezetése;

- testen kívüli méregtelenítés: elhúzódó veno-vénás hemodiafiltráció és soros plazmaferezis;

- mellbimbó szonda telepítése enterális táplálkozáshoz a duodeno-jejunális csomópont mögött, a naso-gyomor szonda egyidejű telepítésével a gyomor dekompressziójához; elektrolitoldatok bevezetése a vékonybélbe az első 24-48 órában (1-2 liter / nap); ezt követő enterális táplálás oligomer és polimer táplálék-keverékekkel;

- vegyes parenterális-enterális táplálkozási támogatás biztosítása legalább napi 2000 kcal kalóriabevitel mellett.

Sebészeti taktika:

Az enzimatikus toxémia fázisában laparotomiás hozzáféréssel rendelkező műtéti beavatkozások ellenjavallt. Az indikációk szerint minimálisan invazív beavatkozásokat alkalmaznak - perkután punkció és vízelvezetés, laparoszkópia, EPST.

A perkután szúrás és az akut folyadékgyülemek elvezetése ultrahang vezérléssel csökkentheti az endogén mérgezés szintjét.

A szúrás az omentális bursában, a retroperitoneális szövetben elhelyezkedő akut folyadékgyülem-gócoktól függ, és olyan esetekben, amikor a hasüregben az akut folyadékgyülemek laparoszkópos elvezetése lehetetlen (a beteg állapotának súlyossága, a beteg számos korai műtéten esett át).

Kis folyadékmennyiség esetén (100 ml, vagy a felhalmozódást nem sikerült teljesen kiüríteni, vagy megismétlődött, vagy fistulográfiával létrejött a kapcsolat a hasnyálmirigy-csatornával, vagy a mikroflóra növekedését sikerült elérni az aspirátumban - ennek a folyadékgyülemnek a perkután elvezetése látható..

Az epeutak sürgősségi dekompressziója akut biliaris hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél akkor javallt, ha: a 6-12 órán belül végzett konzervatív terápiának nincs hatása; ékelt számológép OBD; az obstruktív sárgaság jelenségeinek növekedése; akut cholecystitis és / vagy cholangitis progressziója.

Reziduális vagy visszatérő choledocholithiasis, koledocholithiasis diagnosztizálásakor krónikus calcularis cholecystitis, akut obstruktív cholangitis, papillitis vagy papillostenosis hátterében ERCP nélküli EPST javallt! Ha az EPST nem lehetséges, ultrahang vezérlés alatt perkután transzhepatikus mikrokolecisztosztómiát jeleznek. Ha a fenti megközelítések alapján lehetetlen megfelelő dekompressziót elérni, akkor perkután transzhepatikus cholangiostomia javasolt. Konkrement ék esetén a nagyobb nyombél papilla területén az endoszkópos papillogómia előnyös..

A laparoszkópia javallatai:

- a peritonitis klinikai képe a szabad folyadék ultrahang jeleinek jelenlétével a hasüregben;

- a differenciáldiagnózis szükségessége a hasi szervek egyéb akut betegségeivel.

  1. Az akut pancreatitis diagnózisának megerősítése: a keresztirányú vastagbél mesentericus gyökerének ödémájának jelenléte; effúzió (rózsaszín, málna, cseresznye, barna) jelenléte, amiláz aktivitása 2-3-szor magasabb, mint a vér amiláz aktivitása); a steatonecrosis jelenléte; a retroperitoneális szövet kiterjedt vérzéses impregnálása;
  2. A hasi szervek egyéb akut műtéti patológiájának kizárása;
  3. A peritoneális váladék eltávolítása és a hasüreg elvezetése.

Terápiás taktika súlyos hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél az aszeptikus elválasztás fázisában.

Az aszeptikus elválasztás fázisában az akut pancreatitis klinikai és morfológiai formája a hasnyálmirigy postnecroticus pseudocystája, amelynek kialakulási ideje 4 hét, átlagosan 6 hónap..

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás eredményei aszeptikus szekvestrációs fázisban

1) kis fokális formákkal - az infiltrátum felbontása;

2) nagyfokú formákban - aszeptikus elválasztás ciszták vagy ciszták képződésével;

3) közös formákkal - a pancreatogén pusztulás középpontjában nagy infiltrációs zónák és több folyadékgyülem-góc látható látható határok és méretek nélkül;

4) A pancreatogén pusztulás területeinek fertőzése (gennyes szövődmények kialakulása).

Az aszeptikus elválasztási szakasz diagnosztikai kritériumai:

- az SSVR súlyosságának csökkenése, nincs fertőző folyamat jele;

- Az aszeptikus pusztulás ultrahangjelei és CT-jelei a lézió fókuszában (a hasnyálmirigy méretének folyamatos növekedése, a kontúrok elmosódása és a folyadék megjelenése a parapankreaticus és retroperitoneális szövetekben, majd pseudocysták képződése, a sequesterek megjelenítése a hasnyálmirigy szövetében és a parapankreaticus szövetben).

A kezelés aszeptikus elválasztás fázisában.

  1. Az infúziós-transzfúziós alapterápia folytatása, amelynek célja a víz-elektrolit, energia és fehérje veszteségek feltöltése az indikációk szerint.
  2. Orvosi táplálkozás: szájon át történő táplálkozás (5. táblázat); enterális vagy parenterális táplálkozási támogatás legalább 2000 kcal / nap teljes kalóriabevitel mellett.
  3. Szisztémás antibiotikus profilaxis (III-IV generációs cefalosporinok vagy II-III generációs fluorokinolonok metronidazollal kombinálva).
  4. Immunterápia a sejtes és humorális immunitás korrekciójával.

Sebészeti taktika akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél aszeptikus destruktív szövődmények során.

A műtét indikációja a körülhatárolt parapankreás folyadékgyülemek jelenléte (megkötéssel vagy anélkül).

Prioritás a minimálisan invazív perkután beavatkozások elvégzése ultrahang vagy CT vezérlés alatt.

Ultrahangos kontroll alatt végzett perkután szúrásokat legfeljebb 100 ml térfogatú folyadékképződések jelenlétében jelezzük. A szisztematikus szúrások végleges műtéti módszerként szolgálhatnak, vagy elhalaszthatják a radikális műtétet.

A perkután elvezetést ultrahang vezérléssel 100 ml-nél nagyobb térfogatú folyadékgyülem jelenlétében végezzük. A ciszta elvezetése gondoskodik a ciszta üregének aspirációs-öblítési tisztításáról és a vízelvezetés megfelelőségének értékeléséről dinamikus fistulográfia segítségével.

A laparotomiával és (vagy) lumbotomiával történő sebészeti beavatkozásokat technikai korlátozások jelenlétében hajtják végre a defektes beavatkozások biztonságos elvégzésére (a vastagbél, a lép, a nagy erek, a pleurális sinus javasolt beavatkozási pályáján) a szövetkomponens túlsúlyával (szekvesztráció) a folyadék felhalmozódásában vagy az akut pseudocystában.

Fokális folyamatban mini-laparotomiát (pararectalis, transrectalis, ferde a hipochondriumban) vagy mini-lumbotomiát kell alkalmazni. Ha a folyamat elterjedt, használjon széles középvonalú laparotómiát, széles lumbotomiát vagy kombinációt.

A teljes szekvestálás és a teljes necrosequestrectomia körülményei között a műveletet a kialakult üreg „zárt” elvezetésével kell befejezni, 2 lumen vízelvezetéssel, az üregágak számának megfelelően, amelyeket a műtéti seben kívül a hasfalhoz távolítanak el. A sebet szorosan összevarrják. A posztoperatív periódusban aspirációs és öblítő kezelést végeznek az üreg kiürüléséig..

Hiányos elválasztás és hiányos utóeltávolítás esetén a műveletet „nyílt” vízelvezetéssel kell befejezni, 2 üregelvezetéssel az üregágak számának megfelelően, a seben kívül kell eltávolítani a kontrpertúrákon keresztül, és a tamponokat a kialakult üregbe kell bevinni az operációs seben keresztül. A sebet részben felvarrják, és bursoomentostomia vagy lumbostomia képződik, hogy a későbbi programozott fertőtlenítés során a roncsolás helyére jusson. A lefolyókat szívó- és mosókezeléssel, további necrestrectomiás kötésekkel és tamponcserével kezeljük az üreg megtisztításáig, majd másodlagos varratok kerülnek a sebre és áttérnek a zárt vízelvezetésre..

Kis méretű (5 cm-nél kisebb) hasnyálmirigy-pseudocystákat nem célszerű működtetni, dinamikus megfigyelés alatt állnak. A nagy méretű (5 cm-nél nagyobb) hasnyálmirigy-pseudocystákat tervszerűen műtéti kezelésnek vetik alá komplikációk hiányában. Az éretlen (formálatlan) álciszta kiválasztásának művelete (a létezés időtartama kevesebb, mint 6 hónap) külső vízelvezetés. Az érett (kialakult) pszeudocisztát (élettartama - több mint 6 hónap) tervszerűen műtéti kezelésnek vetik alá.

Terápiás taktika súlyos hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél a gennyes-szeptikus szövődmények fázisában.

Az akut pancreatitis klinikai és morfológiai megnyilvánulása a gennyes-szeptikus szövődmények fázisában:

1. Fertőzött pszeudociszta - a fertőzött folyadék és a hasnyálmirigy területeinek helyi felhalmozódása, amely néha szekvestreket tartalmaz; granulált tengely hiányában különbözik a tályogtól;

2. Hasnyálmirigy-tályog - a nekrózis gócainak megolvadása és fertőzése következtében keletkezik bennük másodlagos folyadékképződéssel, a genny zárt felhalmozódása, kis mennyiségű nekrotikus szövetet tartalmaz; a mirigy és a retroperitoneális szövet nekrotikus változásai minimálisak;

3. Fertőzött hasnyálmirigy-nekrózis - a hasnyálmirigy nekrotikus szövetének és / vagy a peripancreaticus zsírszövet diffúz bakteriális gyulladása, amely mélyen benyúlik a retroperitoneális térbe, rostos kapszula vagy lokális gennygyülem nélkül..

A gennyes-szeptikus szövődmények fázisának diagnosztikai kritériumai:

1. A fertőző folyamat klinikai és laboratóriumi megnyilvánulásai: az SSVR klinikai és laboratóriumi paramétereinek progressziója a betegség 3. hetében; az akut gyulladás markereinek magas aránya (C-reaktív fehérje - több mint 120 g / l és prokalcitonin - több mint 2 ng / ml); limfopénia, megnövekedett ESR, fokozott fibrinogén-koncentráció; a beteg állapotának romlása az integrált értékelési rendszerek szerint.

2. A szennyeződés instrumentális kritériumai: CT-jelek (a folyékony képződmények megfigyelési folyamatának növekedése, a pancreatogén pusztulás és / vagy a gázbuborékok jelenlétében) és / vagy a finom tűtűzéssel kapott bakterioszkópia pozitív eredményei.

Sebészeti taktika akut pancreatitisben szenvedő betegeknél a gennyes-szeptikus szövődmények fázisában.

A gennyes szövődmények kialakulásával sürgős műtéti beavatkozást jeleznek.

A minimálisan invazív szúrási beavatkozásokat (szúrás és vízelvezetés) egyértelműen körülhatárolt gennyes felhalmozódások (folyadékgyülemek, hasnyálmirigy-tályog, fertőzött álciszta) jelenlétében jelezzük, kifejezett szövetkomponens nélkül (szekveszterek). Optimálisnak kell tekinteni, ha két ürítést telepítünk a tályogüregbe, majd az öblítő rendszert telepítjük.

A laparotomiás és lumbotomiás hozzáféréssel rendelkező műtéti beavatkozásokat jelezzük azokban az esetekben, amikor a folyamat jelentősen elterjedt a retroperitoneális szövetben, vagy egy elhatárolt folyamatban, nagy téglalaptöredékek jelenlétében a tályogüregben. A gennyes-nekrotikus gócok fertőtlenítésének fő módszere a necrestrestromia, amely lehet egy- vagy többlépcsős.

Az optimális hozzáférés extraperitoneális, lumbotomia formájában, a hasfal felé történő bemetszés kiterjesztésével a rectus abdominis izom felé, amely szükség esetén lehetővé teszi ezt a hozzáférést laparotomiával..

A műtét befejezése a necrestrectomia megfelelőségétől függ. A nekrotikus szövetek teljes eltávolításával lehetőség van dupla lumen elvezetésekkel történő „lezárásra” a vízelvezetésbe az üreg sarkantyúinak számának megfelelően, a vízelvezetések eltávolításával a hasfal ellenlencséin keresztül. A műtét utáni időszakban a csatornákon keresztül aspirációs és mosási higiénia történik.

A nekrotikus szövetek hiányos eltávolítása esetén az üregek számának megfelelően kettős lumen lefolyókkal ellátott "nyitott" vízelvezetést kell használni, kombinálva az üreg bepakolásával a műtéti seben keresztül, és hozzáférést biztosítva a későbbi programrevíziókhoz és nekrektómiákhoz omentobursostomia és (vagy) lumbostomia formájában. A műtét utáni időszakban a csatornákon keresztül aspirációs és mosási higiénia történik.

7 naponta fistulográfia, ultrahang és CT segítségével ellenőrizni kell a vízelvezetés megfelelőségét és a leeresztett üregek állapotát (méretét). A vízelvezetési hatékonyság (a klinikai és instrumentális adatok szerint) vagy az új gennyes gócok megjelenése jelzi az újbóli műtétet további nekrektómia és vízelvezetés mellett..

Az arroszív vérzés kialakulásával a gennyes pusztulás fókuszában szükség van a vérzési zóna felülvizsgálatára, a szeparátorok eltávolítására, a vérzés helyének varrására (átmeneti vérzéscsillapítás) és az erek lekötésére a gennyes fókusz külső része mentén (végső hemosztázis). A gennyes területen a hiba területén tilos az érfalat varrni. Ha lehetetlen ligálni az ereket a gennyes fókuszon kívül, a hasnyálmirigy disztális reszekcióját és a splenectomiát jelezzük..

Antibiotikum terápia akut hasnyálmirigy-gyulladás esetén.

• Az antibiotikus profilaxis nem javallt súlyos akut pancreatitisben szenvedő betegeknél, enzimatikus toxémia fázisában.

• A gennyes-szeptikus szövődmények fázisában lévő betegeknél az empirikus terápia:

4,5 g piperacillin-tazobaktám 6 óránként IV

Cefepime 1 g IV 8 óránként PLUSZ metronidazol 500 mg IV 8 óránként

400 mg ciprofloxacin 12 óránként IV plusz metronidazol 500 mg IV 8 óránként

Szelektív antibiotikumok behatolása a hasnyálmirigybe.

Jó (> 40%): fluorokinolonok, karbapenemek, ceftazidim, cefepim, metronidazol, piperacillin-tazobaktám